1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла, оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем (рис. 4)
- Пациент должен располагаться у самого края операционного стола, с сохранением возможности движений в плечевом суставе в любых направлениях. Во избежание сдавления сосудисто-нервных структур матрас на операционном столе также должен закрывать край стола
- Использование нейрохирургической опоры для головы упрощает доступ к плечевому суставу для ассистента хирурга, особенно если пациент крупный. Голову следует повернуть в противоположную от плечевого сустава сторону
- Под коленные суставы подкладывается подушка, а под пятки — мягкие силиконовые пластинки
- Во время операции применяются пневматические устройства перемежающейся компрессии нижних конечностей

Нюансы укладки пациента:
• Полезным дополнением при укладке пациента могут быть специальные позиционирующие устройства (например, Spider [Tenet, Calgary, Canada])
• Необходимо, чтобы оперируемое плечо свободно свисало за край операционного стола и была возможность полного объема движений в плечевом суставе

Ошибки укладки пациента:
• Пациент должен быть стабильно фиксирован к операционному столу, а голова должна располагаться на специальном упоре. Периодически во время операции для доступа к тем или иным структурам плечевого сустава выполняется тракция плеча, которая может привести к изменению положения пациента на столе. Для такой фиксации пациента мы используем ремни, а также несколько наклоняем стол в противоположную сторону и достаточно жестко фиксируем голову

б) Порты и доступы:
- Для открытого шва ротаторной манжеты предложен целый ряд различных разрезов и доступов. Мы предпочитаем использовать с этой целью разрез вдоль линии, следующей из середины акромиального конца ключицы параллельно переднему краю акромиона (рис. 5). Разрез начинается дистальней АКС и продолжается на 3-4 см дистальнее края акромиона
- Кровоточащие сосуды коагулируются и разрез углубляется до дельтовидной фасции
- По обе стороны доступа, а также в проксимальном и дистальном направлении мобилизуются полнослойные кожно-подкожные лоскуты шириной 3-5 см (рис. 6)
- В ране пальпируются АКС и передний край акромиона. Дельтовидная фасция рассекается на 1 см кзади от переднего края АКС и акромиона (рис. 7; пинцет указывает на переднелатеральный угол акромиона). Разрез фасции начинается проксимальней АКС и продолжается дистально до 4 см вдоль волокон дельтовидной мышцы
- Дельтовидная мышцы на уровне АКС поднадкостнично мобилизуется от передней поверхности акромиона (рис. 8):
• При мобилизации дельтовидной мышцы через ее разрез под акромион заводятся бранши изогнутых ножниц. Раскрытие ножниц обеспечивает ретракцию в зоне прикрепления мышцы и визуализацию более глубоких ее волокон (рис. 9)
• В этой зоне всегда обнаруживается сосуд (акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии; на рисунке 10 обозначена звездочкой), который, если его не коагулировать, может стать источником значительного кровотечения
- В ране локализуется КАС, которая, чтобы максимально сохранить длину, отделяется также в области прикрепления к акромиону (рис. 11)
- В субдельтовидной и субакромиальной области может быть выраженный спаечный процесс, значительно затрудняющий визуализацию ротаторной манжеты. Для разделения спаек обычно достаточно поработать в этой зоне указательным пальцем в направлении спереди назад и обратно

Нюансы техники:
• Перед кожным разрезом для обеспечения более эффективный гемостаза, инфильтрируйте подкожную клетчатку по ходу доступа смесью местного анестетика с адреналином (например, бупивакаин 2,5 или 5 мг/мл + адреналин 5 мкг/мл)
• Если возникают сомнения относительно репарабельности разрыва манжеты, чего, как правило, не бывает при малых и средних разрывах, необходимо сохранить целостность КАС. В таких ситуациях сначала рекомендуется развести дельтовидную мышцу и оценить репарабельность разрыва, а затем уже, если разрыв репарабелен, расширить доступ за счет мобилизации дельтовидной мышцы и КАС от прикрепления к акромиону

Ошибки техники:
• Соблюдайте осторожность при формировании переднего кожно-подкожного лоскута, поскольку при этом возникает тенденция к случайному погружению вглубь волокон передней порции дельтовидной мышцы
• Чтобы добиться надежного восстановления дельтовидной мышцы по окончании основного этапа операции, отделять мышцу от акромиона следует строго в области сухожильной ее части, а не на границе с мышечными волокнами. Доступная для шва манжетка дельтовидной мышцы обычно всегда уже, чем кажется, поэтому мы рекомендуем рассекать фасцию на 1 см кзади от переднего края акромиона. Наличие крупного акромиального остеофита может создать ложное впечатление, что именно в этой области находится переднелатеральный угол акромиона, в результате чего разрез фасции будет выполнен слишком кпереди. Хорошо мобилизуйте поверхностные ткани, в т.ч. спаянную с фасцией клетчатку, чтобы четко увидеть «белую» ткань апоневроза дельтовидной мышцы
• Разрез дельтовидной мышцы не должен продолжаться далее 4 см от края акромиона, в противном случае увеличивается риск повреждения подмышечного нерва. В области дистального угла этого разреза можно наложить шов, препятствующий случайному увеличению протяженности разреза во время операции

Спорные вопросы:
• Некоторые авторы рекомендуют полностью резецировать КАС. Мы не являемся сторонниками философии «никакой декомпрессии при шве манжеты», однако считаем, что КАС играет очень важную роль, особенно при несостоятельном шве манжеты и прогрессировании разрыва манжеты до массивного. В таких случаях КАС будет противостоять передневерхней миграции головки плеча. Отделяя связку от акромиона, но не иссекая ее, мы оставляем для себя возможность рефиксировать ее к переднему краю акромиона и капсуле АКС по окончании операции

в) Техника операции:

1 этап. Акромиопластика:
- На этом этапе удаляются акромиальные остеофиты или оссификаты КАС. Пальпируемый костный гребешок служит ориентиром «истинного» переднего края акромиона
- Большой ретрактор Darrach устанавливается под акромион в направлении его заднего края. С его помощью в качестве рычага головка плеча смещается вниз, обеспечивая хороший обзор субакромиального пространства
- Передний край акромиона резецируется кусачками до губчатой кости, что помогает установить здесь долото или полотно пилы
- С помощью тонкого острого долота выполняется акромиопластика (рис. 12); вместо долота можно использовать небольшую осциллирующую пилу. Долото направляется таким образом, чтобы резецировать нижнюю поверхность передней трети акромиона, — она должна стать плоской и находиться на одном уровне с остальной частью нижней поверхности акромиона
- Резецированная поверхность дополнительно сглаживается рашпилем
- Особое внимание уделяется нижней поверхности АКС:
• На этом этапе эффективно использование двузубого ретрактора (Czerny). Один зуб ретрактора устанавливается под дельтовидной мышцей, а другой над ней в области прикрепления к акромиону (рис. 13). Этот инструмент используется в качестве рычага для доступа к нижней поверхности акромиона (рис. 14)
• Все имеющиеся здесь остеофиты резецируются долотом или кусачками
- В очень редких случаях при декомпрессии и восстановлении ротаторной манжеты бывает показана резекция дистального конца ключицы (<2% случаев):
• Если перед операцией у пациента выявляется болезненность в области АКС, может быть выполнена резекция фиброзно-хрящевого диска и смежных кортикальных концов ключицы и акромиона
• В случаях, когда сохраняется контакт костных поверхностей акромиона и ключицы, особенно в заднем отделе АКС, можно подумать о резекции 5-10 мм дистального конца ключицы

Инструментарий/импланты:
- Ретрактор Darrach
- Ретрактор Czerny
- Костные кусачки
- Долото

Нюансы 1 этапа операции:
• Аккуратное отделение части волокон дельтовидной мышцы в наиболее латеральной части переднего края акромиона с помощью электрокоагулятора увеличивает рабочее пространство для акромиопластики и минимизирует риск оставления небольшого костного гребешка в наружной части акромиона (рис. 15)

Ошибки 1 этапа операции:
• Когда работаете долотом, фаска которого обращена вниз, следите за тем, чтобы зона резекции не распространялась в толщу акромиона и объем резекции не оказался избыточным. Работать долотом, обращенным фаской вверх, безопасней, однако мы выявили, что первая техника позволяет получить более ровную и точную зону резекции
• При работе ретрактором Darrach существует риск перелома акромиального отростка, особенно у женщин и пожилых пациентов с относительно пористыми костями, поэтому работайте аккуратно. Заведение ретрактора за задний край акромиона безопасней и делает рычаг более эффективным

2 этап. Оценка характера разрыва:
- Оценивается локализация, форма, размеры, глубина разрыва, качество и мобильность сухожилия, наличие его расслоения. На рисунке 16 представлен полнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы размером 1-3 см (т.е. средний разрыв)
- Затем оценивается состояние длинной головки двуглавой мышцы, в частности выявляются возможные признаки тендинопатии или нестабильности
- Прикрепление сухожилия подлопаточной мышцы осматривается через зону разрыва надостной мышцы путем смещения сухожилия в направлении ротаторного интервала
- Бицепс-тенодез (или тенотомия)
- Если принимается решение о вмешательстве на сухожилии двуглавой мышцы, последнее отсекается в области его прикрепления к суставной впадине с помощью изогнутых ножниц
- Бицепс-тенодез обычно предпочтительне простой тенотомии:
• Рассекается поперечная связка, локализуется и вскрывается канал сухожилия. Сухожилие извлекается и прошивается
• Локтевой сустав полностью разгибается и на сухожилии коагулятором маркируется точка, соответствующая верхней границе межбугорковой борозды. Выполняется декортикация межбугорковой борозды с помощью долота, кусачек или бора
• Сухожилие подшивается в борозде тремя чрескостными швами Этибондом № 2. Вместо швов сухожилие можно фиксировать интерферентным винтом. Избыточная проксимальная часть сухожилия иссекается

Релизы:
- При частичных и малых разрывах сухожилия надостной мышцы релизы обычно не требуются, однако они могут понадобиться при средних разрывах, — это зависит от мобильности манжеты. Одним из важных принципов хирургии манжеты является исключение избыточного натяжения сухожилия, т.е. создание условий для того, чтобы оно легко достигало точки своей фиксации
- Гладкий ретрактор Darrach проводится медиально над сухожилиями надостной и подостной мышц, и качательными движениями выполняется разделение спаек (рис. 18)
- При необходимости выполняется внутрисуставной релиз:
• Для улучшения визуализации головка плеча низводится за счет тракции плеча, а сухожилие подтягивается вверх с помощью швов, наложенных на край разрыва (рис. 19). Через разрыв в сустав можно ввести ретрактор Fukuda, установить его на нижний край суставной впадины и с его помощью оттеснить головку плеча вниз и вперед
• С помощью длинных ножниц выполняется перфорация капсулы по периферии задневерхней суставной губы, сформированные перфорации расширяются за счет раскрытия ножниц (рис. 20, А). Это позволяет сформировать достаточного размера дефект в капсуле, чтобы в него можно было ввести небольшой ретрактор Darrach
• Качательными движениями ретрактора выполняется разделение внутрисуставных спаек (см. рис. 20, Б)
- В положении приведения и наружной ротации плеча пальпируется клювоплечевая связка. Если в таком положении или при тяге за швы, наложенные на край разрыва манжеты, она слишком сильно натягивается, ее необходимо отсечь от клювовидного отростка с помощью коагулятора

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Роль акромиопластики при операциях на ротаторной манжете остается предметом дебатов. Практически во всех случаях, за исключением разве что молодых пациентов со свежими разрывами, мы рекомендуем выполнять акромиопластику. Мы понимаем, что большинство акромиальных остеофитов скорей являются следствием, а не причиной разрывов ротаторной манжеты, однако симптоматическая эффективность такой декомпрессии очевидна
• Показано, что субакромиальная сумка принимает участие в процессах заживления после шва ротаторной манжеты. Она является источником клеточного материала и важных компонентов внеклеточного матрикса, а это позволяет предположить, что предпочтительней сумку все же сохранять. Также показано, что сумка является источником большого числа провоспалительных цитокинов, поэтому другие авторы рекомендуют ее иссекать. Мы ограничиваемся лишь минимальной резекцией сумки, необходимой для адекватной визуализации зоны разрыва (рис. 16; сумка захвачена зажимом)

Нюансы 2 этапа операции:
• При более значительных сократившихся разрывах манжеты можно подтянуть край разрыва латерально и оценить, где он будет находиться в различных положениях ротации плеча
• При выполнении бицепс-тенодеза допустимо «переудлинение» сухожилия около 1 см. Это уменьшит нагрузку на шов и риск его несостоятельности

Ошибки 2 этапа операции:
• При внутрисуставном релизе в непосредственной близости располагается надлопаточный нерв, поэтому рекомендуем проводить любой инструмент не далее 1,5 см от края суставной впадины

3 этап. Обработка головки плеча:
- Ротаторная манжета может быть фиксирована методом «на» и «в»
- При небольших разрывах область футпринта обрабатывается до кровоточащей кости кусачками или бором. Сухожилие затем фиксируется «на» свое место
- При более значительных разрывах, в т.ч. средних разрывах, в области футпринта сразу же латеральнее границы хряща формируется костный желобок (рис. 21):
• Важно, чтобы этот желобок продолжался от интактной задней порции сухожилия на всю длину разрыва
• Желобок обычно формируется кусачками или бором, глубина его составляет примерно 5 мм. Медиальный край желобка необходимо обработать таким образом, чтобы фиксируемое сухожилие располагалось на ровной костной поверхности

Подготовка сухожилия:
- Дебридмент края сухожилия должен быть минимальным или не должен выполняться совсем. Каждый миллиметр длины сухожилия важен, особенно при ретракции сухожилия. В исследованиях не показано, что резекция края сухожилия имеет какие-либо преимущества
- Глубокие слои сухожилия обычно ретрагируются сильнее, чем поверхностные, поэтому может быть необходим описанный выше внутрисуставной релиз. Однако при этом следует избегать «разности натяжения» за счет гиперкоррекции ретракции глубокого слоя сухожилия. Кюретаж расслоенной порции сухожилия позволяет удалить тонкий слой синовиальных клеток, расположенных по краям разрыва, и тем самым увеличить регенеративный потенциал. Расслоенные порции сухожилия сшиваются друг с другом узловыми рассасывающимися швами, например, Викрилом № 1
- Иногда глубокий слой выглядит очень тонким и атрофичным, в таких случаях возможно его удаление

Восстановление частичного разрыва:
- Открытый шов при частичном разрыве ротаторной манжеты включает превращение частичного разрыва в полнослойный. Для этого используется скальпель или электронож, которыми оставшаяся часть сухожилия отделяется от прикрепления к большому бугорку. При разрывах со стороны сумки сделать это достаточно просто. Однако при разрывах со стороны суставной поверхности (PASTA-разрывах) обнаружить такой разрыв иногда непросто. Дефект можно почувствовать при тщательной пальпации футпринта манжеты. Обычно он располагается позади длинной головки двуглавой мышцы
P.S. PASTA — аббр. от partial articular supraspinatus tendon avulsion - частичный внутрисуставной отрыв сухожилия надостной мышцы.
- После этого выполняется шов сухожилия, как при обычном полнослойном разрыве
- При некоторых малых поверхностных частичных разрывах может быть выполнен шов с интактной глубокой порцией сухожилия без превращения разрыва в полнослойный. В подобных очень редких случаях можно использовать шовные якоря

Альтернативный способ лечения частичных разрывов:
- Как при наружных, так и внутрисуставных частичных разрывах ротаторной манжеты возможно применение заплатки из бычьего коллагена (Rotation Medical, Plymouth, MN), которая укладывается со стороны наружной поверхности манжеты. С медиальной стороны заплатка фиксируется к сухожилию скобками из полимолочной кислоты (PLLA), а с латеральной — к большому бугорку—скобками из полиэфира эфир-кетона (PEEK) (Bokor et al., 2016; Sano et al., 2006; рис. 22). Такая техника характеризуется менее продолжительным периодом реабилитации и отсутствием ограничения физической активности через четыре недели после операции

Спорные вопросы 3 этапа операции:
- При патологических изменениях сухожилия двуглавой мышцы показана тенотомия или тенодез. В других случаях мы выполняем простую тенотомию, однако при открытом шве манжеты мы отдаем предпочтение тенодезу. Период фиксации конечности на косынке после шва манжеты составляет шесть недель, этого достаточно и для тенодеза (т.е. эта дополнительная операция на влияет на послеоперационное ведение). Дополнительно затраченное на это время окупается отсутствием косметической деформации двуглавой мышцы, которая развивается после тенотомии
- Фиксация сухожилия ротаторной манжеты выполняется либо «в» костный желоб, либо «на» частично декортицированную поверхность большого бугорка. Мы рекомендуем первый способ, и вот почему:
• Таким образом увеличивается площадь контакта сухожилие - кость
• В случае прорезывания швов, что в той или иной мере неизбежно, сохраняется относительно удовлетворительное положение сухожилия относительно футпринта
• Формируется более гладкая поверхность, хорошо скользящая под аркой, образованной КАС
• Мы считаем, что костный мозг, выходящий в зону шва в результате формирования костного желоба, становится источником стволовых клеток, участвующих в процессах регенерации
- Шовный материал дешевле костных якорей, однако можно воспользоваться и якорями, как описано в следующих главах, посвященных артроскопическому восстановлению манжеты. Можно использовать технику двухрядного мосто-видного шва, обеспечивающую более значительную компрессию сухожилия к футпринту и тем самым более оптимальные условия для заживления. Однако при небольших разрывах будет достаточно однорядного шва с использованием одного, максимум двух якорей

Нюансы 3 этапа операции:
• В случаях частичного разрыва на первом этапе может быть выполнена диагностическая артроскопия, которая поможет выбрать правильную тактику и решить: следует ли завершить разрыв или выполнить простой шов?
• Несколько швов-держалок, наложенных на край разрыва, помогут определить оптимальное положение и конфигурацию шва сухожилия. Чаще всего такая техника актуальна при относительно крупных разрывах, но может использоваться и при средних

Ошибки 3 этапа операции:
• Зона шва сухожилия не должна подвергаться значительному натяжению, в противном случае шов скорей всего окажется несостоятельным. Если смещение сухожилия наружу ограничено несмотря на все выполненные релизы, костный желоб можно сформировать медиальнее, захватывая вплоть до 1 см суставной поверхности головки плеча

4 этап. Наложение швов:
- Швы проводятся иглой напрямую через наружную поверхность большого бугорка. Вместо этого можно предварительно сформировать костные каналы. Швы следует накладывать в шахматном порядке, оставляя расстояние между ними около 1 см, но не менее 5 мм
- При небольших и средних разрывах достаточно 4-6 каналов, через которые проводятся, соответственно, 2-3 шва
- Для фиксации сухожилия к футпринту простые швы с плетеным шовным материалом № 2. При низком качестве ткани сухожилия рекомендуется пользовать ся методикой Мэйсона-Аллена
- Для фиксации сухожилия в костный желоб используются горизонтальные матрасные швы и плетеный шовный материал № 2:
• Изогнутая игла проводится через большой бугорок в костный желоб (рис. 23)
• Затем игла проводится снаружи сухожилия на внутреннюю его поверхность, отступя 5-10 мм от края (рис. 24)
• На следующем этапе игла проводится обратно со стороны внутренней поверхности сухожилия на наружную на таком же расстоянии от края, но на 5 мм кзади (или кпереди) от предыдущего вкола (рис. 25)
• Далее игла проводится чрескостно через костный желоб и выводится на наружной стенке бугорка (рис. 26)
• Оба конца нити натягиваются, подтягивая край сухожилия к костному желобу и формируя плавный переход между сухожилием и остальной поверхностью большого бугорка (рис. 27 и 28)
• В зависимости от протяженности разрыва и качества шва аналогичным образом накладываются еще несколько швов (рис. 29-31)

Связывание нитей:
- Нити связываются после проведения всех швов (рис. 32)
- Сначала все нити подтягиваются и оценивается качество и внешний вид полученного шва манжеты
- При одновременной тяге за оставшиеся нити все швы последовательно связываются. Дополнительно для формирования более прочного шва плечо в момент связывания нитей можно отвести. Для более прочной фиксации соседние нити можно связывать друг с другом (рис. 33)
- Оценивается окончательный вид шва (рис. 34). Для дополнительной стабилизации или устранения возможных «свиных ушей» края разрыва могут быть ушиты «бок в бок»

Нюансы 4 этапа операции:
• Во избежание появления «свиных ушей» и для формирования более ровной поверхности шва наиболее передний и задний швы следует накладывать несколько ближе к краю разрыва
• В большинстве случаев швы проводятся напрямую через большой бугорок без предварительного формирования в нем каналов. Для этого используется большая игла, которая при перфорации кортикальной пластинки удерживается максимально близко к острию. Это позволяет вводить иглу с максимальным усилием и перпендикулярно поверхности кости. Дополнительно с этой целью можно воспользоваться небольшим молоточком
• Во избежание прорезывания швов нити можно связать на небольшой (обычно три отверстия) пластинке, уложенной со стороны наружной поверхности большого бугорка

5 этап. Восстановление дельтовидной мышцы:
- В субакромиальное пространство устанавливается дренаж (рис. 35)
- Дельто-трапециевидная фасция восстанавливается с использованием Этибонда № 2
- Для аугментации шва наиболее медиальный стежок проводится через капсулу связки АКС (рис. 36)
• Оставшиеся 2-3 более латеральных шва дополнительно проводятся через акромион, отступя по меньшей мере на 1 см от его переднего края (рис. 37 и 38)
• Продольный разрез дельтовидной мышцы ушивается бок-в-бок отдельными узловыми швами викрилом №1
- Подкожная клетчатка ушивается викрилом 2-0, кожа ушивается внутрикожно нитью 3-0 (рис. 39)

- Также рекомендуем "Уход после операции восстановления ротаторной манжеты плеча открытой техникой шва"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2022