Показания для восстановления ротаторной манжеты плеча артроскопической техникой шва
а) Показания:
- Первичным показанием является клинически выраженный разрыв ротаторной манжеты, подтвержденный методами лучевой визуализации (магнитно-резонансная томография [МРТ], УЗИ или артрография), проявляющийся болевым синдромом при физической активности, ночной болью и нарушением функции, не отвечающими на проводимое консервативное лечение
- Снижение силы мышц ротаторной манжеты в изолированном виде нельзя считать показанием к операции, однако после хирургического восстановления манжеты сила увеличивается тоже
- Нередко повреждению ротаторной манжеты сопутствует синдром субакромиального импинджмента
- Если клинически выявляется болезненность над акромиально-ключичным суставом (АКС) и/или на рентгенограммах определяются нижние остеофиты, которые могут быть причиной импинджмента, следует подумать о резекции дистального конца ключицы
- Восстановление ротаторной манжеты показано, если при артроскопии выявляется повреждение сухожилия глубиной 50% и более
Ошибки при выборе показаний:
• Ложные ожидания в отношении увеличения силы мышц
• Активная инфекция
• Замороженное плечо
• Нежелание или невозможность пациента соблюдать требования послеоперационной реабилитации
• Шейная радикулопатия
• Парез надлопаточного нерва
• Необходимость в акромиопластике
• Сопутствующие патологические изменения сухожилия двуглавой мышцы
• Пропущенная патология АКС
Спорные вопросы:
• Безуспешность проводимого в течение 3-6 месяцев консервативного лечения
• Продолжительность консервативного лечения при бессимптомных полнослойных разрывах ротаторной манжеты остается предметом споров в связи с риском прогрессирования такого разрыва. Для оценки прогрессирования разрыва рекомендуют повторное назначение дополнительных методов визуализации
Варианты лечения:
• Консервативное лечение частичных разрывов ротаторной манжеты позволяет восстановить трудоспособность пациента, однако сопряжено с риском прогрессирования разрыва
• Недостатками открытых и мини-открытых техник восстановления манжеты являются проблемы с восстановлением функции дельтовидной мышцы, контрактура, боль и менее приемлемый косметический результат
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Осмотр: обратите внимание на атрофию мышц ротаторной манжеты или дискинезию лопатки
- Пальпация: субакромиальное пространство, плечелопаточный сустав, АКС и плечевой сустав в целом:
• Обратите внимание на боль в области переднего края акромиона и при глубокой пальпации в области наружной части дельтовидной мышцы
- Клиническое обследование: объем движений, сила мышц, провокационные тесты:
• Боль при активных движения или боль при подъеме или отведении плеча с сопротивлением
• Положительные симптомы импинджмента (Neer и Hawkins)
• Подъем плеча вперед, его наружная и внутренняя ротация
• Функция подлопаточной мышцы: пациент прижимает собственную ладонь к животу, а исследующий пытается оторвать ее
• Оценка дефицита наружной ротации для исключения массивного разрыва манжеты
• Введение в субакромиальное пространство местного анестетика купирует боль при импинджмент-синдроме, однако снижение силы, связанное с разрывом манжеты, при этом сохраняется
• Обследование шейного отдела позвоночника для исключения корешковой симптоматики
- Стандартная рентгенография:
• Рентгенограммы в прямой проекции, лопаточной Y-проекции и подмышечной боковой проекции
• Выявление кистозных изменения большого бугорка плечевой кости, склероза и костных изменений
• Диагностика кальцифицирующего тендинита
• Оценка морфологии акромиального отростка для планирования характера его резекции при акромиопластике. На рисунке 1 представлена рентгенограмма в лопаточной Y-проекции правого плечевого сустава—на нижней поверхности акромиона III типа виден остеофит (стрелка)
• Диагностика os acromiale
• Диагностика патологии АКО
• Оценка состояния плечелопаточного сустава и выявление других костных изменений
- МРТ:
• Бесконтрастное исследование характеризуется достаточно высокой точностью диагностики полнослойных разрывов. На рисунке 2, А представлена косо-фронтальная MP-томограмма левого плечевого сустава с признаками полнослойного разрыва сухожилия надостной мышцы (стрелка)
• Для увеличения чувствительности метода в отношении диагностики частичных разрывов возможно использование контрастирования. На рисунке 2, Б представлена косо-фронтальная MP-томограмма правого плечевого сустава с признаками частичного внутрисуставного разрыва сухожилия надостной мышцы (стрелка)
• Для оценки размеров разрыва, характера изменений сухожилий, степени его ретракции и выраженности жировой инфильтрации мышц используются косо-фронтальные и сагиттальные МР-срезы
• Аксиальные срезы используются для оценки состояния сухожилия подлопаточной мышцы
- УЗИ:
• УЗИ является дешевым методом исследования, который хорошо переносится пациентами
• Он обладает высокой чувствительностью в отношении диагностика как частичных, так и полнослойных разрывов. На рисунке 3 представлен УЗ-скан во фронтальной плоскости левого плечевого сустава, на котором в области футпринта большого бугорка отсутствует ткань манжеты, что свидетельствует о ее полнослойном разрыве (желтая стрелка)
• Диагностическая ценность метода очень сильно зависит от опыта специалиста, кроме того, чувствительность метода ниже у тучных пациентов и пациентов с выраженным ограничением движений в плечевом суставе
в) Хирургическая анатомия:
Рисунок 4
1. Мышцы/сухожилия (рис. 4):
- Надостная мышца (надостная ямка), подостная мышца (подостная ямка) и малая круглая мышцы (наружный край лопатки) прикрепляются к большому бугорку плечевой кости
- Подлопаточная мышца (подлопаточная ямка) прикрепляется к малому бугорку плечевой кости
- Футпринт ротаторной манжеты: ширина зоны прикрепления мышц ротаторной манжеты к бугоркам плечевой кости составляет около 12-20 мм
Рисунок 5
2. Нервы (рис. 5):
- Надлопаточный нерв располагается примерно в 1,5 см от точки прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, это необходимо учитывать при мобилизации ротаторной манжеты
- Подостные ветви следуют примерно в 2 см от заднего края суставной впадины лопатки, что также следует учитывать при мобилизации манжеты
3. Сосуды:
- Во время акромиопластики и релиза клювоакромиальной связки (КАС) с целью гемостаза необходимо коагулировать акромиальную ветвь торакоакромиальной артерии
