а) Положение пациента:
- Артроскопия плечевого сустава выполняется в положении пляжного кресла или в положении на боку. Мы отдаем предпочтение первому положению (рис. 6)
- Гидравлический фиксатор конечности позволяет сохранять желаемое положение на протяжении всей операции
- После укладки пациента операционный стол устанавливается таким образом, чтобы оперируемый плечевой сустав располагался в центре операционной
- На коже маркируются необходимые ориентиры: клювовидный отросток, акромион и дистальный конец ключицы (рис. 7)
Рисунок 6
Рисунок 7
Нюансы укладки пациента:
• Гидравлический фиксатор позволяет придать конечности любое желаемое положение и избавляет от необходимости использования для этого ассистента
• Если планируется восстановление ротаторной манжеты или возможен переход на открытое вмешательство, предпочтительно положение пляжного кресла
• Под все костные выступы тела необходимо положить мягкие подушки
Ошибки укладки пациента:
• Избегайте избыточной тракции конечности — это может привести к тракционному повреждению плечевого сплетения
• В положении пляжного кресла пациент должен располагаться на самом краю операционного стола (во избежание механической блокады столом доступа к суставу)
• В положении пляжного кресла голова и шея пациента должны быть правильно фиксированы в нейтральном положении. Избыточное сгибание или разгибание в экстренных случаях может осложнить доступ к дыхательным путям пациента
Оснащение:
• Гидравлический фиксатор конечности
• Операционный стол с перемещающейся в стороны спинкой, обеспечивающий укладку пациента в положение пляжного кресла и беспрепятственный доступ к плечевому суставу
Спорные вопросы:
• Положение на боку или положение пляжного кресла. Конкретно для этой операции преимуществ одного положения над другим нет. Мы отдаем предпочтение пляжному креслу, поскольку эта операция обычно выполняется в сочетании с вмешательством на ротаторной манжете. Положение на боку нами используется при операциях на суставной губе и в случаях капсулорафии
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Задний порт формируется в области «мягкого пятна» примерно на 1 см медиальней и 1-2 см ниже задненаружного края акромиона
- Под контролем артроскопа со стороны заднего порта латеральнее клювовидного отростка, в ротаторном интервале между надостной и подлопаточной мышцами, формируется передний порт
- Третий срединно-латеральный порт формируется с использованием спинальной иглы под непосредственным артроскопическим контролем на 3 см латеральнее края акромиона и параллельно его нижней поверхности (рис. 8)
- Для упрощения введения инструментов используется прозрачная канюля диаметром 7 мм
Нюансы техники:
• Перед формированием любого порта используйте спинальную иглу, чтобы убедиться в правильности траектории этого порта в направлении плечелопаточного сустава (передний порт) и субакромиального пространства (переднелатеральный и срединно-латеральный субакромиальные порты)
Ошибки техники:
• Старайтесь формировать срединно-латеральный субакромиальный порт не слишком проксимально — возникнут сложности с доступом к акромиальному отростку при акромиопластике
• Слишком дистальное размещение этого порта увеличивает риск повреждения огибающей ветви подмышечного нерва
в) Техника операции:
1 этап:
- Из заднего порта выполняется диагностическая артроскопия плечелопаточного сустава: оценивается состояние сухожилия двуглавой мышцы, суставной губы, плечесуставных связок, ротаторной манжеты, а также наличие свободных суставных тел, синовита
- Путем ротации артроскопа кпереди и ротации головки плеча наружу и внутрь целиком осматриваются суставные поверхности головки плеча и суставной впадины лопатки
- На рисунке 9 показана артроскопическая картина правого плечевого сустава из заднего порта
Инструментарий и импланты:
• Стандартный 4,0-мм артроскоп
Нюансы 1 этапа операции:
• При введении троакара в первый порт конечность можно не фиксировать в позиционирующем устройстве, это обеспечит тактильную обратную связь при формировании первого порта. Для дистракции плечелопаточного сустава ассистент в этот момент может отвести плечо
Ошибки 1 этапа операции:
• Во избежание формирования «трансплечевого порта» фиксируйте конечность в позиционирующем устройстве только после того, как убедитесь, что артроскоп находится в плечелопаточном суставе
Рисунок 10
2 этап:
- Артроскоп через задний порт вводится в субакромиальное пространство:
• В задний порт вводится тупоконечный троакар, которым пальпируется задняя поверхность акромиона
• Троакар соскальзывает под акромион и направляется к КАС, попадая в субакромиальное пространство
• При замене троакара на артроскоп во избежание потери ориентации удерживайте шахту на уровне КАС
- После локализации с помощью спинальной иглы 18G формируется срединно-латеральный или переднелатеральный субакромиальный порт. В этот порт вводится шейвер или аблятор, с помощью которых выполняется синовэктомия и дебридмент субакромиальной сумки (рис. 10)
- Удаляются мягкие ткани с нижней поверхности акромиона, начиная от зоны в 2,5 см кзади от переднего края акромиона и заканчивая КАС
- Для улучшения визуализации локализуется и удаляется сумка. На рисунке 11 стрелками показаны верхняя и нижняя стенки сумки
- Если выявлен частичный разрыв ротаторной манжеты, выполняется ограниченный дебридмент измененной ее порции. Зона разрыва не расширяется, шов манжеты не выполняется
Нюансы 2 этапа операции:
• Качательными движениями тупоконечного обтуратора расширьте субакромиальную сумку, сформировав тем самым достаточное для работы и адекватной визуализации пространство
• Границы сумки соответствуют границам передней трети и задних двух третей акромиона. Удаление сумки на начальном этапе операции обеспечит хорошую визуализацию субакромиального пространства
• При смещении латерально по ходу манжеты защитный кожух шейвера следует повернуть в противоположную от дельтовидной фасции сторону, поскольку повреждение последней приведет к значительному кровотечению
• Гемостаз во время операции достигается за счет управляемой гипотензии, увеличения давления в суставе и коагуляции кровоточащих сосудов
Ошибки 2 этапа операции:
• Никогда не работайте шейвером вслепую. Если вы не видите шейвер, сделайте паузу, сориентируйтесь в суставе или повторите шаги 1 этапа
3 этап:
- КАС полностью отделяется от акромиона, тем самым обнажается акромиальный остеофит. Двойная стрелка на рисунке 11 показывает размер остеофита
- Выполняется передняя акромиопластика, при этом визуализация осуществляется из заднего порта, а шейвер или бор вводятся через латеральный порт
- Акромиопластика начинается с передненаружной поверхности акромиона и продолжается в направлении переднемедиальной его поверхности
- Передняя треть нижней поверхности акромиона резецируется, при этом в качестве ориентира используются передние волокна дельтовидной мышцы — область их прикрепления должна сохраняться (рис. 12)
- Весь передний край акромиона обрабатывается таким образом, чтобы в этой зоне не оставалось никаких выступающих частей
- Артроскоп помещается в переднелатеральный порт и оценивается плавность перехода между задней частью акромиона и его передней резецированной порцией. При необходимости в задний порт можно ввести бор и загладить остающиеся неровности
Нюансы 3 этапа операции:
• Осмотрите резецированную поверхность из всех портов — она должна быть ровная со всех сторон
Ошибки 3 этапа операции:
• Избегайте отделения от акромиального отростка дельтовидной мышцы
• Недостаточно полная резекция акромиона приведет к сохранению импинджмента и жалоб пациента
Инструментарий/импланты:
- Агрессивный шейвер, коагулятор
- Будьте готовы в бицепс-тенодезу, восстановлению суставной губы или ротаторной манжеты
4 этап:
- Резекция АКС выполняется только в случаях, когда перед операцией выявляется болезненность при пальпации в области АКС при приведении плеча
- В процессе принятия решения о резекции АКС не следует опираться на рентгенологические данные, поскольку на предоперационных рентгенограммах и МР-томограммах очень часто можно увидеть т. н. «патологические изменения». Однако отек в области наружного конца ключицы и/или внутреннего края акромиона на Т2-взвешенных MP-томограммах с высокой долей вероятности позволяет подозревать наличие клинически значимых изменений АКС
Ошибки 4 этапа операции:
• Во избежание развития ятрогенной нестабильности задняя и верхняя порции АКС должны сохраняться
