Показания для корригирующей операции при вальгусном остеоартрите голеностопного сустава
а) Показания:
- Физически активные пациенты с дегенеративными изменениями наружного отдела голеностопного сустава, связанными с его вальгусной деформацией (например, посттравматическая деформация, нестабильность голеностопного сустава)
- Рассекающий остеохондрит наружной части таранной кости, связанный с вальгусной деформацией
- Необходимость коррекции деформации перед тотальным эндопротезированием голеностопного сустава (ТЭГС) или артродезом
Ошибки при выборе показаний:
• При дефекте более 50% суставной поверхности (рентгенограммы в прямой проекции, MPT, артроскопия) могут быть показаны ТЭГС или артродез
• Невозможность соблюдать требования послеоперационной реабилитации в виде исключения нагрузки на ногу в связи с неврологическими расстройствами или другими проблемами со здоровьем. В подобных ситуациях может быть показан артродез
Спорные моменты:
• При системных воспалительных заболеваниях суставов с поражением в т.ч. голеностопного сустава обычно показаны ТЭГС или артродез
• Курение должно считаться относительным противопоказанием к надлодыжечной остеотомии
• Техника операции (медиальная закрывающаяся или латеральная открывающаяся остеотомия, ± остеотомия малоберцовой кости) определяется выраженностью деформации и состоянием мягких тканей
Варианты лечения:
• Консервативное лечение (обезболивание, модификация обуви, ортезы) должно назначаться всегда и прежде, чем будет принято решение о хирургической коррекции
• При деформациях, связанных с дисбалансом окружающих мышц, показана физиотерапия и модификация используемой обуви. Деформации других отделов стопы могут потребовать других корригирующих вмешательств
• Альтернативным методом лечения является медиализирующая остеотомия пяточной кости. Однако наилучшим методом коррекции любой деформации является остеотомия на уровне этой деформации
• Восстановление разрушенных суставных поверхностей путем эндопротезирования обеспечивает возможность более ранней нагрузки на ногу, но не позволяет полностью устранить деформацию и нестабильность, поэтому в случаях асимметричного износа сустава может оказаться неэффективным
• Артродез голеностопного сустава дает пациенту возможность оставаться максимально активным, однако компенсация утраченных движений в голеностопном суставе за счет остальных суставов стопы может вести к их ранней дегенерации
Рисунок 1
б) Обследование/лучевая диагностика:
- Оцените походку пациента и ось нижней конечности в целом
- В положении сидя со свободно свешенной стопой проведите тест переднего выдвижного ящика и тест наклона таранной кости, позволяющие оценить стабильность голеностопного сустава. Также оцените силу инверсии/эверсии стопы (функция задней большеберцовой и малоберцовых мышц) и объем движений в подтаранном суставе. Оцените возможность пассивной коррекции деформации
- Попросите пациента приподняться на носочки и оцените варизацию пяточной кости и супинацию стопы
- Для оценки природы и локализации деформации (надлодыжечная, голеностопный сустав, подлодыжечная или сочетанная) выполняются рентгенограммы голеностопного сустава стоя в передне-задней проекции, стопы в боковой и передне-задней проекциях и заднего отдела стопы в проекции по Saltzman. Если клинически не исключается деформация на уровне коленного сустава или бедра, необходима рентгенография нижней конечности целиком (рис. 1)
- На рентгенограмме голеностопного сустава в прямой проекции измеряется медиальный дистальный тибиальный угол (угол между осью большеберцовой кости и ее суставной поверхностью). Требуемый объем коррекции измеряется на рентгенограмме или вычисляется по формуле: tg α = H/W, где α — требуемый угол коррекции, Н — высота клина в миллиметрах, W — ширина большеберцовой кости
- Компьютерная томография (с нагрузкой) и магнитно-резонансная томография не являются рутинными методами исследования, однако помогают при необходимости оценить ротационный компонент деформации, обнаружить остеохондральные повреждения или поражения сухожилий
- Комбинированная однофотонная эмиссионная и компьютерная томография (ОФЭКТ) является ценным инструментом диагностики и оценки стадии остеоартрита голеностопного сустава
- Оценка конгруэнтности сустава помогает выбрать тип необходимой остеотомии (только большеберцовой кости или большеберцовой вместе с малоберцовой)
- Задачей операции является разгрузка наружного отдела большеберцово-таранного сочленения и таранно-малоберцового сустава. Большинство авторов рекомендуют добиваться гиперкоррекции в 3-5°
- Пациентам с избыточной вальгусной установкой пяточной кости дополнительно может быть показана остеотомия пяточной кости для смещения точки опоры медиальнее относительно оси большеберцовой кости
- Если пациент перенес перелом в области голеностопного сустава, причиной вальгусной деформации может быть укорочение и наружная ротация малоберцовой кости. В таких случаях может быть показана остеотомия малоберцовой кости
- При планировании остеотомии также следует учитывать ротационные и поперечные деформации
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Используется медиальный или латеральный доступ к дистальным концам большеберцовой/малоберцовой костей
- При медиальном доступе большая подкожная вена и подкожный нерв обычно располагаются кпереди от разреза. Сосудисто-нервный пучок следует вдоль переднего края внутренней лодыжки. Также не забывайте о сухожилии задней большеберцовой мышцы, которое находится позади внутренней лодыжки (рис. 2)
- При использовании латерального доступа старайтесь не повредить икроножный нерв и малую подкожную вену. Они располагаются позади используемого доступа и во время операции обычно не видны. Однако при более проксимальном расширении доступа необходимо локализовать, выделить и защитить ветви поверхностного малоберцового нерва. Может понадобиться коагулировать некоторые ветви малоберцовой артерии, которая располагается глубже медиальной поверхности дистальной трети малоберцовой кости (рис. 3)