Техника, этапы операции по поводу переднего импинджмента голеностопного сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик для придания стопе нейтральной ротации. Под голеностопный сустав подкладывается стерильный валик для придания стопе более стабильного положения и упрощения интраоперационного флюороскопического контроля
- Перед обработкой конечности на бедро накладывается турникет
- Если планируется артроскопия, конечность фиксируется ногодержателем в положении легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Ногодержатель одновременно служит противотягой для тракционного аппарата, который накладывается на стопу в стерильном виде
- С-дуга устанавливается и настраивается для флюороскопического контроля в боковой проекции (рис. 4).
Рисунок 4
б) Порты и доступы:
1. Открытое вмешательство:
- При тяжелом дегенеративном поражении переднего отдела голеностопного сустава или если артроскопия невозможна может быть выполнен открытый передний дебридмент голеностопного сустава. Выполняется передневнутренний доступ длиной 3 см кнутри от сухожилия передней большеберцовой мышцы, центр разреза располагается над суставной щелью. Доступ обеспечивает визуализацию медиального заворота голеностопного сустава. Передненаружный доступ длиной 3 см выполняется кнаружи от сухожилия третьей малоберцовой мышцы или длинного разгибателя пальцев, центр доступа также располагается над суставной щелью
2. Артроскопия:
- В условиях тракции голеностопного сустава формируется передний внутренний порт длиной около 1 см, расположенный над суставной щелью кнутри от сухожилия передней большеберцовой мышцы. Введение перед формированием порта в сустав спинальной иглы и инсуффляция 10-15 мл физиологического раствора позволяют растянуть сустав
- Ввести в сустав иглу можно под флюороскопическим контролем
- Скальпелем рассекается только кожа. Подлежащие ткани до капсулы сустава разводятся тупо зажимом, что помогает не повредить подкожный нерв, вену и сухожилие передней большеберцовой мышцы. Тупоконечный обтуратор перфорирует капсулу сустава и проникают в сустав (рис. 5)
- Передненаружный порт формируется кнаружи от сухожилия третьей малоберцовой мышцы, при этом сначала нужно попытаться проследить ход поверхностного малоберцового нерва. Разрез кожи длиной до 1 см выполняется на уровне суставной щели голеностопного сустава. Подлежащие ткани до капсулы разводятся тупо зажимом. Капсула сустава перфорируется тупоконечным обтуратором или спинальной иглой, как и при формировании передневнутреннего порта
Рисунок 5
Нюансы техники:
• Перед формированием портов в сустав можно ввести спинальную иглу и наполнить сустав физиологическим раствором
• Ослабление тракции и тыльное сгибание голеностопного сустава позволяет сформировать больше рабочего пространства для удаления передних остеофитов голеностопного сустава
Ошибки техники:
• Отсутствие тыльного сгибания голеностопного сустава при резекции остеофитов увеличивает риск повреждения передних сосудисто-нервных структур как при открытых, так и артроскопических операциях
Оснащение:
1. Артроскопия:
• Ногодержатель
• Дистрактор голеностопного сустава
• 2,7-мм или 4,0-мм артроскоп, шейвер и бор с защитным кожухом
• С-дуга
Спорные моменты:
• Использование дистрактора голеностопного сустава
• Использование турникета
в) Техника операции:
1 этап: открытое вмешательство:
- Капсула голеностопного сустава тупо мобилизуется вдоль передней поверхности голеностопного сустава, при этом сустав во избежание повреждения сосудисто-нервных структур и сухожилий, а также улучшения визуализации, удерживается в нейтральном положении или положении легкого тыльного сгибания. Для удержания мягкотканного лоскута и защиты сосудисто-нервных структур используется большой мягкотканный ретрактор
- В положении максимального тыльного сгибания с помощью остеотомов резецируются остеофиты вдоль переднего края голеностопного сустава. Максимальное тыльное сгибание позволяет защитить суставной хрящ переднего отдела голеностопного сустава. Следует избегать слишком широкой резекции переднего края большеберцовой кости, поскольку это может привести к нестабильности. В основном выполняется резекция остеофитов таранной кости. В завершении резецированные поверхности сглаживаются рашпилем
- Полнота выполненной резекции оценивается при флюороскопии в положении тыльного сгибания. Ротация голеностопного сустава обеспечит максимально полную визуализацию передней поверхности большеберцово-таранного сочленения. Чтобы осмотреть суставную поверхность переднего отдела голеностопного сустава, стопе можно придать положение подошвенного сгибания
- Крупные костные кисты, диагностированные на основании предоперационного обследования, можно открыто заполнить костным материалом, для чего в переднем отделе метафиза большеберцовой кости формируется небольшое окошко, сообщающееся с кистой. Доступ при необходимости можно расширить
- Также при необходимости с помощью 2,0-мм спицы или сверла можно выполнить микрофрактуринг дефектов таранной кости
- Полость голеностопного сустава тщательно отмывается от остатков костного дебриса и свободных фрагментов хряща
- Операционные раны ушиваются в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга
- Голеностопный сустав иммобилизируется подкладочной шиной или брейсом с контролируемым объемом движений
Рисунок 6
2 этап: артроскопия:
- Рекомендуется использовать 2,7-мм артроскоп с высокопоточной системой. Размер шейвера определяется предпочтениями хирурга. Для удаления остеофитов используется 4,0-мм бор с защитным кожухом
- Шейвер используется для резекции гипертрофированной синовиальной оболочки в переднем отделе голеностопного сустава и визуализации тем самым остеофитов таранной и большеберцовой костей. Устранение тракции стопы и тыльное сгибание голеностопного сустава улучшает визуализацию остеофитов и помогает защитить передние мягкие ткани
- Для удаления остеофитов рекомендуется пользоваться 4,0-мм бором с защитным кожухом
- Следует избегать слишком широкой резекции переднего края большеберцовой кости, поскольку это может привести к нестабильности. В основном выполняется резекция остеофитов таранной кости
- Если планируется микрофрактуринг таранной кости, рекомендуется выполнять его до резекции остеофитов, поскольку после резекции остеофитов визуализация скорее всего будет затруднена из-за кровотечения
- Полость голеностопного сустава тщательно отмывается от остатков костного дебриса и свободных фрагментов хряща
- Порты ушиваются в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга
- Голеностопный сустав иммобилизируется подкладочной шиной или брейсом с контролируемым объемом движений
- На рисунке 6, А представлена артроскопическая картина переднего остеофита таранной кости в условиях тракции стопы. На рисунке 6, Б видны большеберцово-таранные «целующиеся» остеофиты в положении тыльного сгибания голеностопного сустава. На рисунке 6, В показана резекция переднего остеофита большеберцовой кости с помощью бора. На рисунке 6, Г показана резекция переднего остеофита таранной кости. На рисунке 6, Д представлена картина по завершении резекции остеофитов при максимальном тыльном сгибании голеностопного сустава
Нюансы техники операции:
• Передний край большеберцовой кости следует резецировать минимально, в основном резецируют остеофиты со стороны таранной кости. Избыточная резекция переднего края большеберцовой кости может привести к нестабильности и переднему подвывиху таранной кости
• Переднемедиальные остеофиты большеберцово-таранного сочленения нередко формируются на фоне половарусной деформации голеностопного сустава, сочетающейся с его нестабильностью
Ошибки техники операции:
• Избыточная резекция переднего края большеберцовой кости нередко приводит к нестабильности и быстрому прогрессированию остеоартрита голеностопного сустава
• Увеличение подвижности голеностопного сустава при выраженных его дегенеративных изменениях может привести в т.ч. к усилению связанных с движениями болевых ощущений
Спорные моменты операции:
• Дебридмент остеофитов может ускорить дегенерацию голеностопного сустава и болевой синдром при выраженном дегенеративном поражении сустава или при хронической нестабильности
• Частичная резекция передних остеофитов большеберцовой кости позволит предотвратить передний подвывих таранной кости
