Техника, этапы операции пластики больших остеохондральных дефектов таранной кости васкуляризированными костными трансплантатами
а) Положение пациента:
- Положение на спине
- Турникет на уровне бедра (320-350 мм рт. ст.)
Нюансы укладки пациента:
• Турникет следует накладывать как можно проксимальнее, чтоб обеспечить возможность обработки и отграничения стерильным бельем дистальной части бедра
• Укладка конечности на кубовидную опору упрощает хирургу доступ к внутренней стороне голеностопного сустава
б) Порты и доступы:
Рисунок 5
- Доступ к медиальным ОХД таранной кости:
• Слегка изогнутый разрез длиной 5 см
• Обнажается внутренняя лодыжка
• Идентифицируется передневнутренний угол голеностопного сустава
• Сухожилие задней большеберцовой мышцы отводится небольшим ретрактором Хоманна
• С помощью пил выполняется неполная остеотомия внутренней лодыжки
• Завершается остеотомия с помощью долота
• С помощью дистрактора Хинтерманна и двух 2,5 мм спиц обнажается медиальная поверхность таранной кости (рис. 5)
Рисунок 6
- Доступ к латеральным ОХД таранной кости:
• Слегка изогнутый разрез длиной 5-6 см
• Обнажаются латеральные связки голеностопного сустава
• Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС) поднадкостнично отделяется от лодыжки
• С помощью дистрактора Хинтерманна и двух 2,5 мм спиц достигается передненаружный подвывих таранной кости (рис. 6)
Рисунок 7
- Доступ к внутреннему мыщелку бедра:
• Продольный разрез 12-15 см
• Идентифицируется нисходящая коленная артерия
• Артерия выделяется до ее ответвления от поверхностной бедренной артерии
• Обнажается внутренний мыщелок бедра, при этом необходимо стараться сохранить целостность надкостницы и медиальной коллатеральной связки (рис. 7)
Нюансы техники:
• Формирование двух параллельных каналов во внутренней лодыжке перед ее остеотомией упростит ее репозицию и фиксацию по окончании основного этапа операции
• L-образная остеотомия под углом 150° обеспечит лучший обзор внутренних отделов тела таранной кости, а также более стабильную фиксацию лодыжки
• Мобилизация ПТМС с костным фрагментом обеспечит более оптимальное и быстрое восстановление связки после ее рефиксации по окончании основного этапа операции
Ошибки техники:
• Слишком проксимальная остеотомия внутренней лодыжки может привести к повреждению суставной поверхности пилона большеберцовой кости
• Слишком дистальная остеотомия внутренней лодыжки может ограничить доступ к ОХД
• Повреждение нисходящей ветви коленного нерва может стать причиной формирования в послеоперационном периоде болезненной невромы
Оснащение:
• Дистрактор Хинтерманна очень эффективен в плане доступа к ОХД как с внутренней, так и с наружной стороны
Спорные моменты:
• Ряд авторов для доступа к латеральным дефектам таранной кости предлагают выполнять остеотомию малоберцовой кости. Она проста в техническом отношении, однако нарушает целостность синдесмоза и требует использования более протяженного доступа
в) Техника операции:
Рисунок 8
Рисунок 9
1 этап: обработка таранной кости и выделение большеберцовой артерии:
- ОХД обрабатывается до стабильных границ окружающего суставного хряща и получения хорошо кровоточащего основания из губчатой кости (рис. 8)
- С помощью тонкого долота формируются прямоугольные края дефекта, геометрически оптимальные для фиксации трансплантата
- Измеряются и маркируются размеры дефекта (рис. 9)
- Из отдельного продольного доступа в тарзальном канале выделяется большеберцовая артерия
Нюансы 1 этапа операции:
• Кзади от дефекта в суставной поверхности формируется борозда, в которой будет располагаться питающий сосуд трансплантата
• Глубокие кистозные полости в ложе дефекта обрабатываются и заполняются губчатой костью до замещения дефекта
• Если перифокальная кость в значительной степени склерозирована, с тем, чтобы обеспечить оптимальные условия для приживления трансплантата, выполняется множественная туннелизация или микрофрактуринг этой склерозированной кости
Ошибки 1 этапа операции:
• Неполноценный дебридмент дефекта до стабильных границ суставного хряща может привести к нестабильной фиксации трансплантата и нарушению его интеграции
Рисунок 10
2 этап: забор васкуляризированного трансплантата из внутреннего мыщелка бедра:
- Тщательно оцениваются размеры и место забора трансплантата, которые затем маркируются четырьмя спицами в соответствии с формой дефекта края суставной поверхности таранной кости
- С помощью микропилы и долот выполняется забор трансплантата, при этом необходимо стремиться не повредить его надкостницу и афферентные сосуды
- Трансплантат с помощью остеотомов аккуратно отделяется от ложа (рис. 10)
- Нисходящая коленная артерия перевязывается насколько это возможно проксимально и пересекается дистальнее лигатуры
- Рана ушивается послойно
Нюансы 2 этапа операции:
• Внутренний мыщелок бедра полностью отвечает критериям использования в качестве донорской зоны: он легко доступен, имеет постоянную афферентную артерию, идеальную форму и васкуляризированную надкостницу (Hintermann et al.,2015)
• Несколько сходящееся направление опилов при формировании трансплантата упростит его выделение единым блоком
Ошибки 2 этапа операции:
• Незавершенная остеотомия всех четырех сторон костного блока может привести к перелому трансплантата
Рисунок 11
Рисунок 12
3 этап: установка трансплантата:
- Кортикально-надкостничный трансплантат устанавливается в дефект по типу пресс-фит, при этом:
• Не должно образовываться ступеньки суставной поверхности
• Надкостница на суставной поверхности трансплантата должна сохраняться (рис. 11)
- Если критически важна первичная стабильность трансплантата, выполняется его фиксация винтом (2,5 мм канюлированным безголовчатым винтом, рис. 12)
- Надкостница трансплантата фиксируется к глубокой порции дельтовидной связки узловыми швами 2-0
- Афферентный сосуд трансплантата помещается в подготовленную для него борозду и через отверстие в задней капсуле голеностопного сустава между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя первого пальца проводится в тарзальный канал
- Дистрактор Хинтерманна снимается
- Выполняется репозиция и фиксация внутренней лодыжки винтами
- При латеральных дефектах таранной кости последняя возвращается в свое нормальное положение и выполняется рефиксация ПТМС к наружной лодыжке
- Рана ушивается послойно
Нюансы 3 этапа операции:
• В большинстве случаев на рентгенограммах трансплантат выглядит расположенным несколько выше по отношению к суставной поверхности таранной кости. Эта картина исчезает после интеграции трансплантата и последующего ремоделирования кости
Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком большой трансплантат затруднит репозицию внутренней лодыжки и будет ограничивать движения в голеностопном суставе
Рисунок 13
4 этап: микрохирургический анастомоз:
- Выполняется микрохирургический анастомоз между афферентной артерией трансплантата и большеберцовой артерией (рис. 13)
- По возможности также выполняются анастомозы сопровождающих артерию вен
- Рана ушивается послойно
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Для выполнения микрохирургических анастомозов обязательно использование микроскопа и наличие у хирурга соответствующих навыков
