Показания для пластики больших остеохондральных дефектов таранной кости васкуляризированными костными трансплантатами
а) Показания:
- Большие остеохондральные дефекты (ОХД), превышающие 1/3 суставной поверхности по меньшей мере в одной из плоскостей (сагиттальной и/или фронтальной)
- Болевой синдром, сохраняющийся более года после консервативного или ранее проведенного хирургического лечения
Ошибки при выборе показаний:
• Остеоартрит голеностопного сустава II и III степени (по Takakura)
• Рассекающий остеохондрит большеберцовой кости на противоположной ОХД поверхности (целующиеся повреждения)
Спорные моменты:
• Пациенты <16 лет
Варианты лечения:
• Артроскопический или открытый дебридмент дефекта в сочетании с микрофрактурингом либо без него
• Остеохондральная аутотрансплантация (Al-Shaikh et al., 2002)
• Мозаичная пластика по Hangody (Hangody и Fules, 2003)
• Аллопластика свежими остеохондральными трансплантатами (Adams et al., 2011)
• Пластика васкуляризированным трансплантатом (Hintermann et al., 2015)
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента, при этом особое внимание следует обращать на:
• Ранее перенесенные травмы и операции
• Затруднения в повседневной жизни и при занятиях спортом
• Проблемы, связанные с болевым синдромом
• Эффективность ранее проведенных консервативных мероприятий
- Физикальное исследование включает оценку:
• Оси голеностопного сустава в положении стоя
• Объема движений в голеностопном суставе в положении сидя и стоя
• Стабильности голеностопного сустава в положении сидя со свешенной стопой
• Выраженности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10
Рисунок 1
- Рентгенография выполняется в положении стоя, включает рентгенограммы в передне-задней проекции стопы и голеностопного сустава, стопы в боковой проекции и используется для оценки:
• Угловых взаимоотношений и анатомии голеностопного сустава
• Первичной и вторичной деформации стопы
• Наличия мальформаций
• Наличия дегенеративных изменений (рис. 1)
Рисунок 2
- Компьютерная томография (КТ), по возможности с нагрузкой, назначается для:
• Оценки локализации и размеров очага
• Оценки характера изменений, например, состояния кости в зоне дефекта и вокруг него
• Диагностики кистозных изменений
• Обнаружения свободных суставных тел
• Обнаружения других костных изменений (рис. 2)
Рисунок 3
- Магнитно-резонансная томография назначается для:
• Оценки активности процесса, т.е. наличия и протяженности перифокального отека
• Оценки характера изменений, например, состояния кости в зоне дефекта и вокруг него
• Диагностики кистозных изменений
• Обнаружения других изменений сустава (рис. 3)
Рисунок 4
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с костной сцинтиграфией, может использоваться для:
• Оценки морфологических изменений и их связи с активностью процесса (рис. 4)
- Допплерография или ангиография могут назначаться в случаях сомнений относительно состояния кровотока по берцовой артерии
в) Хирургическая анатомия:
- Доступ к ОХД медиальной поверхности таранной кости осуществляется за счет остеотомии внутренней лодыжки
- Доступ к латеральным ОХД таранной кости достигается за счет передненаружного подвывиха таранной кости после релиза латеральных связок голеностопного сустава
- Внутренний мыщелок бедра легко доступен с технической точки зрения, имеет постоянную афферентную артерию, имеет подходящий изгиб и хорошо васкуляризированную надкостницу
