Техника, этапы корригирующей операции по поводу вальгусного остеоартрита голеностопного сустава
а) Положение пациента:
- Медиальный доступ: положение на спине, коленный сустав несколько сгибается, под голень подкладывается подушка. Под тазобедренный сустав с противоположный стороны можно уложить валик, чтобы ротировать конечность в противоположную от хирурга сторону
- Латеральный доступ: положение на боку или на спине (в последнем случае под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается подушка)
Нюансы укладки пациента:
• Подкладывание подушек под оперируемую голень или опускание противоположной конечности обеспечивает хирургу большую свободу действий. Кроме того, в этих условиях проще выполнить рентгенологический контроль в боковой проекции
Ошибки укладки пациента:
• Хирург должен лично контролировать процесс обработки и укрывания конечности стерильным бельем
Оснащение:
• Рентгенопрозрачный операционный стол
• Для создания оптимальных условий во время операции можно использовать турникет
Спорные моменты:
• Для интраоперационного сравнения достигнутой коррекции деформации можно обработать и укрыть стерильным бельем и противоположную конечность
б) Порты/доступы:
- Перед остеотомией мы рекомендуем артроскопию голеностопного сустава
- Медиальный доступ: продольный разрез длиной 10 см начинается над внутренней лодыжкой и продолжается проксимально над дистальной третью большеберцовой кости. Кожные лоскуты мобилизуются, при этом необходимо стараться не повредить подкожные вену и нерв, следующие вдоль переднего края внутренней лодыжки. Сухожилие задней большеберцовой мышцы, расположенное на задней поверхности внутренней лодыжки, необходимо локализовать и отвести кзади
- Латеральный доступ: продольный несколько изогнутый разрез длиной 10 см выполняется вдоль переднего края дистальной трети малоберцовой кости. Если требуется расширить доступ дистально, он изгибается вперед и заканчивается дистальнее и кпереди от наружной лодыжки. На уровне дистальной части доступа обнажается передняя порция синдесмоза. Латеральная ветвь икроножного нерва и малая подкожная вена располагаются кзади от доступа и во время операции обычно не видны. Однако при более проксимальном расширении доступа необходимо локализовать, выделить и защитить ветви поверхностного малоберцового нерва. Может понадобиться коагуляция ветвей малоберцовой артерии, которая находится глубже медиальной поверхности дистальной трети малоберцовой кости
Нюансы техники:
• Если требуется дебридмент большеберцово-таранного сустава или резекция остеофитов, выполняется передняя капсулотомия. Если же планируется только надлодыжечная остеотомия, входить в сустав нет необходимости
• Голеностопный сустав окружен достаточно выраженной жировой подушкой, содержащей венозное сплетение, требующее частичной коагуляции
в) Техника операции 1:
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
1 этап: медиальная закрывающаяся клиновидная остеотомия:
- На ограниченном участке поднадкостнично обнажается большеберцовая кость
- Плоскость остеотомии выбирается с использованием С-дуги. Со стороны внутренней кортикальной пластинки в метафизарную зону либо на вершине деформации (при неправильно сросшихся переломах) вводятся две спицы. Спицы должны располагаться с учетом планируемого объема коррекции (рис. 4)
- На уровне остеотомии надкостница рассекается и мобилизуется с помощью скальпеля или элеватора
- Остеотомия выполняется в соответствии с направлением спиц. Образовавшийся костный клин удаляется (рис. 5)
- К дистальному фрагменту фиксируется пластинка с угловой стабильностью, после чего остеотомия закрывается, для чего к стопе прикладывается варусная нагрузка либо используется компрессирующее устройство (рис. 6)
- В завершении пластинка фиксируется к проксимальному фрагменту (рис. 7). Положение пластинки и линия остеотомии оцениваются при флюороскопии
- Края разреза футляра сухожилия задней большеберцовой мышцы сопоставляются рассасывающимися швами, после чего ушиваются подкожная клетчатка и кожа. Не следует излишне стягивать края футляра сухожилия, иначе футляр может оказаться слишком тесным, что приведет к развитию теносиновита
- Если также необходима остеотомия малоберцовой кости, выполняется продольный латеральный доступ. Ветви поверхностного малоберцового нерва отводятся в сторону
- Выполняется косая остеотомия малоберцовой кости в направлении сзади и проксимально вперед и дистально. Такая остеотомия позволяет деротировать малоберцовую кость, добиться ее укорочения или удлинения (рис. 8)
- В послеоперационном периоде выполняется контрольная рентгенография, подтверждающая адекватность выполненной коррекции (рис. 9)
Нюансы 1 этапа операции:
• Если удаляется рубцовая ткань в передней части межберцового синдесмоза либо синдесмоз необходимо рассечь для упрощения манипуляциий с дистальным фрагментом большеберцовой кости, может понадобиться последующая фиксация синдесмоза винтом
• Для коррекции положения дистальной суставной поверхности большеберцовой кости в сагиттальной плоскости добавляется передний или задний клин (соответственно, при сгибательной и разгибательной деформациях). Центр ротации голеностопного сустава в боковой проекции должен располагаться на срединной оси большеберцовой кости
Ошибки 1 этапа операции:
• Пересечение дальней (наружной) кортикальной стенки большеберцовой кости увеличивает риск ротации или бокового смещения дистального фрагмента как во время операции, так и потом
• Риск вторичного смещения фрагментов можно уменьшить за счет использования имплантов с угловой стабильностью и путем оставления интактной дальней кортикальной пластинки или надкостницы большеберцовой кости
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Коррекция деформации во избежание поперечного смещения дистального или проксимального фрагментов большеберцовой кости должна выполняться на уровне центра ротации этой деформации
• Укорочение медиальной поверхности большеберцовой кости за счет удаления клина и закрытия остеотомии теоретически приведет к ослаблению натяжения сухожилия задней большеберцовой мышцы, которое при вальгусном остеоартрите нередко уже бывает изменено. Поэтому по завершении остеотомии необходимо повторно оценить положение пяточной кости, переднего отдела стопы и состояние сухожилия
Техника операции 2:
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап: латеральная открывающаяся клиновидная остеотомия:
- Если состояние мягких тканей не позволяет использовать медиальный доступ, вместо медиальной остеотомии может быть выполнена латеральная открывающаяся клиновидная остеотомия
- Через продольный латеральный разрез кожи выполняется доступ к малоберцовой кости. Ветви поверхностного малоберцового нерва отводятся в сторону. За счет дальнейшей мобилизации тканей вдоль переднего края малоберцовой кости обнажается дистальная треть большеберцовой кости. На уровне нижнего угла доступа обнажается передняя порция межберцового синдесмоза
- Выполняется Z-образная остеотомия малоберцовой кости. Вместо этого возможна косая остеотомия (в направлении снизу спереди назад и проксимально)
- Длина Z-образной остеотомии малоберцовой кости обычно составляет 2-3 см, дистально она начинается на уровне переднего межберцового синдесмоза
- Для корригирующей остеотомии большеберцовой кости в нее вводится спица в направлении медиальной кортикальной пластинки (рис. 10)
- Выполняется остеотомия. Остеотомия раскрывается, в нее вводится костный клин, после чего фрагменты фиксируются пластинкой
- Надкостница над зоной остеотомии ушивается рассасывающейся нитью 2-0
- После подтверждения восстановления конгруэнтности сустава остеотомия малоберцовой кости (на уровне продольной порции остеотомии) фиксируется винтом или 1/3-трубчатой пластинкой (рис. 11)
Нюансы 2 этапа операции:
• Латеральная ветвь икроножного нерва и малая подкожная вена располагаются кзади от доступа и во время операции обычно не видны. Однако при более проксимальном расширении доступа необходимо локализовать, выделить и защитить ветви поверхностного малоберцового нерва
• Может понадобиться коагулировать некоторые ветви малоберцовой артерии, которая располагается глубже медиальной поверхности дистальной трети малоберцовой кости
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Большеберцовая кость: пластинка с угловой стабильностью
• Малоберцовая кость: винты или 1/3-трубчатая пластинка
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Во избежание повреждения связок синдесмоза при Z-остеотомии малоберцовой кости проксимальный поперечный опил этой остеотомии мы обычно выполняем спереди, а дистальный (который обычно располагается на уровне синдесмоза) — сзади
• Костный дефект после раскрытия остеотомии большеберцовой кости можно заполнить аллокостью (например, Tutoplast, Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen, Germany) или аутокостью (из гребня подвздошной кости)
г) Дополнительные 3-5 этапы операции:
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
3. Остеотомия пяточной кости:
- Если за счет надлодыжечной остеотомии не достигается коррекция положения заднего отдела стопы, может быть показана медиализирующая скользящая остеотомия пяточной кости. Пяточная кость обнажается косым латеральным доступом, через который пилой выполняется остеотомия
- Для раскрытия остеотомии и растягивания туго натянутых мягких тканей используется пластинчатый дистрактор. Фрагмент пяточного бугра смещается медиально настолько, насколько это необходимо. Предварительная фиксация осуществляется 1-2 спицами под флюороскопическим контролем (рис. 12)
- Спицы в последующем служат направляющими для введения канюлированных компрессирующих винтов. Выступающий наружу край латеральной стенки пяточной кости импактируется внутрь (рис. 13)
- Кожный разрез ушивается отдельными узловыми швами (рис. 14)
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Во избежание некроза пяточной жировой подушки и появления дискомфортных ощущений при ходьбе вводить спицы и выполнять последующие разрезы для винтов нужно выше нагружаемой поверхности кожи пяточного бугра
• Для достижения адекватной стабильности обычно бывает достаточно одного винта. Однако два винта обеспечивают более надежную ротационную стабильность
4. Коррекция супинации переднего отдела стопы:
- Мобильная деформация: восстановление и дупликатура передней порции дельтовидной связки, рессорной связки и сухожилия задней большеберцовой мышцы (± аугментация последнего путем перемещения сухожилия длинного сгибателя пальцев)
- Ригидная деформация: подошвенная сгибательная остеотомия первой клиновидной кости или основания первой плюсневой кости. При необходимости большого объема коррекции предпочтителен корригирующий (подошвенное сгибание) ладьевидно-клиновидный артродез
5. Удлинение икроножной мышцы:
- Проведите тест Синверскьолда (оценка тыльного сгибания голеностопного сустава в положении разгибания и сгибания коленного сустава)
- Если объем тыльного сгибания в голеностопном суставе уменьшается только при разогнутом коленном суставе, выполняется релиз икроножной мышцы, обеспечивающий тыльное сгибание 10° при разогнутом коленном суставе
- Если объем тыльного сгибания уменьшен как при разгибании, так и сгибании коленного сустава, выполняется релиз ахиллова сухожилия
Спорные моменты 5 этапа операции:
• Агрессивное удлинение икроножной мышцы может привести к снижению силы мышцы и нарушению походки
• Единого мнения относительно необходимости удлинения икроножной мышцы нет. Есть доказательства того, что восстановления необходимой длины мышцы в большинстве случаев можно добиться за счет соответствующей физиотерапии
