• Жалобы: по медиальной стороне голеностопного сустава появляется намин, обусловленный воздействием обуви.
• Обследование: имеется вальгусная деформация голеностопного сустава (рис. 1).
Рисунок 1. Вальгусная деформация обоих голеностопных суставов, выраженная в большей степени справа
• Дифференциальная диагностика:
- Множественный остеохондроматоз (экзостозы)
- Инфицирование или перелом ростковой зоны
- Ахондроплазия
- Врождённый ложный сустав малоберцовой кости
тип I
тип II
тип III
тип IV
- Гемимелическая эпифизарная дисплазия (болезнь Тревора (Trevor))
• Пояснение:
1. Множественный остеохондроматоз. Остеохондрома (экзостоз) представляет собой аномалию развития периферического отдела эпифизарной пластинки роста. Костный вырост, как правило, имеет хрящевой колпачок. Деформация увеличивается до окончания роста. Экзостоз может быть единичным, но возможно и множественное поражение. Остеохондрома дистального отдела малоберцовой кости может служить причиной небольшой вальгусной деформации, которая развивается на фоне нарушения роста малоберцовой кости (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенография голеностопных суставов, переднезадняя проекция: остеохондрома (экзостоз) может визуализироваться в дистальных отделах обеих малоберцовых костей и обусловливать вальгусную деформацию обоих голеностопных суставов
2. Инфицирование или перелом ростковой зоны. Деструкция эпифиза может развиваться на фоне инфекционного поражения или в результате эпифизарного перелома в дистальном отделе малоберцовой кости. Рост дистальной ростковой зоны малоберцовой кости останавливается, а дистальной ростковой пластинки большеберцовой кости продолжается, что приводит к вальгусной деформации голеностопного сустава (рис. 3).
Рисунок 3. (а) Эпифизарный перелом дистального отдела правой малоберцовой кости, приведший к закрытию ростковой зоны. Состояние после резекции части диафиза малоберцовой кости с избыточной костной мозолью (стрелка) и гемиэпифизиодеза на уровне медиальной лодыжки, выполненного с помощью винта. (b) Вальгусная деформация правого голеностопного сустава частично устранена
Вальгусная деформация также может формироваться в результате перелома латерального отдела дистальной пластинки роста большеберцовой кости (рис. 4).
Рисунок 4. (a) Имеется костная перемычка между метафизом и эпифизом большеберцовой кости в латеральном отделе дистальной пластинки роста после её перелома. (b) Костная перемычка удалена. Выполнен временный гемиэпифизиодез медиальной лодыжки
3. Ахондроплазия. Вальгусная деформация голеностопных суставов может быть одним из признаков ахондроплазии.
4. Врождёный ложный сустав малоберцовой кости представляет собой редкую аномалию. Выделяют 4 типа псевдоартроза (рис. 5):
Рисунок 5. Классификация врождённого ложного сустава малоберцовой кости. Тяжесть аномалии может отличаться: искривление малоберцовой кости без псевдоартроза (тип I), ложный сустав без (тип II) или с вальгусной деформацией (тип III) и с латентным псевдоартрозом большеберцовой кости (тип IV)
Тип I: искривление малоберцовой кости без ложного сустава.
Тип II: врождённый ложный сустав малоберцовой кости без нарушения соосности голеностопного сустава.
Тип III: врождённый ложный сустав малоберцовой кости с вальгусной деформацией голеностопного сустава.
Тип IV: врождённый ложный сустав малоберцовой кости с вальгусной деформацией голеностопного сустава и последующим развитием псевдоартроза большеберцовой кости.
5. Гемимелическая эпифизарная дисплазия характеризуется остеохондральным разрастанием эпифиза или суставного хряща. Аномалия носит внутрисуставной характер и ограничена половиной конечности (гемимелия). Медиальная часть большеберцовой или таранной кости развивается вдвое активнее, чем латеральная. Вальгусная деформация формируется при медальной локализации процесса (также см. отдельные статьи на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
• Дополнительное обследование: рентгенография голеностопных суставов в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя. КТ или МРТ необходимо выполнять при остеохондроме, приводящей к вальгусной деформации голеностопного сустава, поражении ростковой зоны в результате инфекции или перелома, а также в случаях гемимелической эпифизарной дисплазии.
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: при прогрессирующей вальгусной деформации.
• Специализированное лечение:
1. Множественный остеохондроматоз. Обычно достаточно удалить остеохондрому и выполнить гемиэпифизиодез медиальной лодыжки с помощью 1 винта, 2 скоб или так называемой 8-образной пластины. Металлоконструкции удаляются после устранения деформации.
2. Инфицирование или перелом ростковой зоны. Потенциал роста, по причине полного закрытия дистальной ростковой зоны малоберцовой кости, отсутствует. С целью коррекции деформации может быть выполнена резекция участка диафиза малоберцовой кости и эпифизиодез медиальной лодыжки (см. рис. 3).
Кроме того, в случае неэффективности вышеописанной процедуры, может рассматриваться вариант надлодыжечной варизирующей остеотомии с пересечением малоберцовой кости (рис. 6). Хирургическое удаление костной перемычки, сформировавшейся после перелома дистальной пластинки роста большеберцовой кости в её латеральном отделе может быть выполнено при условии вовлечения в патологический процесс не более 1/3 общей площади ростковой зоны.
Рисунок 6. Надлодыжечная варизирующая остеотомия правой голени с пересечением малоберцовой кости
После этого пластинка роста функционирует, как правило, нормально и в большом количестве случаев наступает самокоррекция деформации, поскольку ростковая зона стремится занять перпендикулярное положение относительно плоскости осевой нагрузки (закон Гютера—Фолькмана [Hueter—Volkmann], 1862). Временный гемиэпифизиодез медиальной лодыжки позволяет ускорить этот процесс (см. рис. 4).
3. Ахондроплазия. При минимальной деформации может быть выполнен временный медиальный гемиэпифизиодез дистальной ростковой зоны большеберцовой кости с помощью одного винта, 2 скоб или 8-образной пластины (рис. 7). Металлоконструкции после устранения деформации необходимо удалить. Фиксаторы не следует оставлять более 2 лет, поскольку это приведёт к формированию костного мостика в медиальном отделе дистальной ростковой зоны большеберцовой кости и в результате — к варусной деформации. При более тяжёлых деформациях следует выполнять надлодыжечную варизирующую остеотомию с пересечением малоберцовой кости (см. рис. 6).
Рисунок 7. (a) Временный гемиэпифизиодез медиальных лодыжек с использованием винтов для восстановления соосности обоих голеностопных суставов. (b) Временный гемиэпифизиодез с помощью 8-образной пластины на уровне медиальной лодыжки с целью устранения вальгусной деформации голеностопного сустава
4. Врождённый ложный сустав малоберцовой кости. При осложнённом течении заболевания следует осуществить фиксацию пластиной с замещением дефекта губчатым костным аутотрансплантатом. Одновременно необходимо устранить вальгусный компонент деформации. Если после вышеописанных процедур ложный сустав малоберцовой кости всё ещё сохраняется, выполняется искусственный синостоз между дистальными отделами малоберцовой и большеберцовой костей (рис 8).
Рисунок 8. Искусственный синостоз между дистальными отделами малоберцовой и большеберцовой костей с трансплантатом из губчатой кости и фиксацией винтом
Нужно учитывать необходимость коррекции возможной вальгусной деформации посредством временного гемиэпифизиодеза медиальной лодыжки с помощью винта или надлодыжечной варизирующей остеотомии с пересечением малоберцовой кости после завершения роста (лечение ложного сустава большеберцовой кости типа IV с псевдоартрозом малоберцовой кости — см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
5. Гемимелическая эпифизарная дисплазия. Для коррекции деформации может быть выполнена клиновидная остеотомия на соответствующем уровне. Здесь существует высокий риск рецидива.
