Причины боли в области голени у ребенка и тактика при ней
а) Боль высокой интенсивности в области голени:
• Жалобы: значительно выраженная боль в голени.
• Обследование: отёк голени и болезненность при пальпации. Ребёнок с трудом двигает стопой, либо движения полностью отсутствуют
• Диагноз: острый компартмент-синдром.
• Пояснение: острый компартмент-синдром. Состояние развивается на фоне внезапного увеличения давления в одном или нескольких фасциальных футлярах голени. Причинами развития компартмент-синдрома служат перелом, ушиб или накожное вытяжение (по Брианту [Bryant]) при лечении перелома бедра у маленьких детей (рис. 1).
Рисунок 1. Вытяжение по Брианту
Вытяжение по Брианту осуществляется в положении на спине со сгибанием в тазобедренных суставах под углом 90°. Риск развития острого компартмент-синдрома выше у детей старше 2 лет. При отсутствии соответствующего лечения у детей формируется эквино-каво-варусная деформация стопы.
• Дополнительное обследование: острый компартмент-синдром распознаётся при клиническом осмотре.
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: при остром компартмент-синдроме пациента необходимо без промедления направить к специалисту.
• Специализированое лечение: острый компартмент-синдром. Рассекаются фасции вовлеченных в патологический процесс футляров: передний футляр мышц-разгибателей, наружный футляр малоберцовых мышц, поверхностный и глубокий футляры мышц сгибателей (рис. 2).
Рисунок 2. Поперечный срез голени:
I - передний фасциальный футляр разгибателей с передней большеберцовой мышцей, мышцей длинным разгибателем пальцев, мышцей длинным разгибателем большого пальца, третьей малоберцовой мышцей, передними большеберцовыми артерией и веной и глубоким малоберцовым нервом.
II - наружный фасциальный футляр малоберцовых мышц с длинной малоберцовой мышцей, короткой малоберцовой мышцей и поверхностным малоберцовым нервом.
III - задний глубокий фасциальный футляр мышц сгибателей с мышцей длинным сгибателем пальцев, задней большеберцовой мышцей, мышцей длинным сгибателем большого пальца, задними большеберцовыми артерией и веной и малоберцовыми артерией и веной.
IV - задний поверхностный фасциальный футляр мышц сгибателей с камбаловидной мышцей, икроножной мышцей и подошвенной мышцей
б) Боль по наружной стороне голени:
• Жалобы: боль по наружной стороне голени.
• Обследование: пальпаторно определяется болезненность по наружной стороне голени. Интенсивность боли увеличивается на фоне повторяющегося тыльного сгибания стопы с сопротивлением.
• Пояснение: хронический передний болыпеберцовый синдром. Хронический компартмент-синдром почти всегда развивается в переднем фасциальном футляре и, как правило, вызван интенсивными спортивными нагрузками, обусловливающими увеличение давления в мышечном ложе и появление болевых ощущений (рис. 2). При обследовании боль в этой области можно спровоцировать повторяющимся тыльным сгибанием стопы с сопротивлением, которое с тыльной поверхности стопы оказывает врач.
• Дополнительное обследование: хронический передний большеберцовый синдром распознаётся, как правило, во время клинического осмотра. По необходимости может быть проведено измерение давления в переднем фасциальном футляре. Давление внутри фасциального футляра, равное 15 мм. рт. ст. и более позволяет предполагать наличие переднего большеберцового синдрома.
• Первичная медицинская помощь: снижение интенсивности спортивных нагрузок и поддержание свода стопы.
• Когда направлять: при сохраняющихся патологических проявлениях на фоне снижения интенсивности спортивных нагрузок и поддержания свода стопы.
• Обследование: болезненность при пальпации большеберцовой кости с медиальной стороны.
• Диагноз: периостит большеберцовой кости.
• Пояснение: периостит большеберцовой кости. Такое состояние в англоязычной литературе часто называют «shinsplints». Оно представляет собой синдром перегрузки, который может иметь место у марафонцев, но также у спортсменов, тренирующихся на твёрдой поверхности в несоответствующей обуви. Подобное состояние редко встречается у детей моложе 16 лет.
• Дополнительное обследование: при рентгенографии голени патологические признаки не визуализируются. При сцинтиграфии в случае периостита по медиальной стороне большеберцовой кости будет определяться диффузное увеличение акивности.
• Первичная медицинская помощь: в лёгких случаях достаточно нескольких недель покоя. Для полного исчезновения патологических проявлений требуется обычно гораздо более продолжительный период времени. Причиной часто служит низкое качество обуви. При необходимости могут быть использованы антистрессовые поддерживающие стельки.
• Когда направлять: в случае неэффективности консервативного лечения.
• Специализированное лечение: периостит большеберцовой кости. Иногда эффективной может оказаться фасциотомия поверхностного фасциального футляра мышц сгибателей.
