Причины боли выше или ниже коленного сустава у ребенка и тактика при ней
Боль неопределённого характера непосредственно выше или ниже коленного сустава:
• Жалобы: ребёнок жалуется на боль непосредственно выше или ниже коленного сустава. Боль возникает в основном после занятий спортом и носит изменчивый характер. Ребёнок не испытывает чувства недомогания, повышения температуры не отмечается.
• Обследование: при первичном осмотре аномалий со стороны коленного сустава не определяется. В ряде случаев выявляется лёгкая болезненность при пальпации непосредственно выше или ниже коленного сустава.
1. Стрессовый перелом. Стрессовые переломы происходят у людей с нормальной костной тканью без достоверно предшествующей травмы, у детей возникают, как правило, в проксимальном отделе большеберцовой кости или в дистальном отделе малоберцовой кости, однако могут происходить в любом месте, за исключением рёбер, лопатки и костей таза. Жалобы обычно нарастают постепенно. Ребёнок указывает на боль с медиальной стороны голени непосредственно ниже коленного сустава. Боль усиливается при осевой нагрузке и уменьшается в покое, но полностью не исчезает.
Ночная боль не выражена. При клиническом осмотре обнаруживается болезненная при пальпации область на медиальной стороне голени, непосредственно ниже коленного сустава. В этой области отмечается местное повышение температуры и в ряде случаев небольшая отёчность.
2. Подострый остеомиелит. Для него характерно наличие полости, заполненной гноем. Подобное поражение, как и в случаях острого остеомиелита и септического артрита, чаще развивается в нижних конечностях и особенно в проксимальном и дистальном отделах большеберцовой кости, дистальной части бедра, а также в таранной и пяточной костях, но кроме того и в позвоночнике.
Полость абсцесса, как правило, располагается в метафизе, но может находиться также в эпифизе и диафизе в менее скоротечных случаях острого гематогенного остеомиелита. Кроме того, абсцесс может располагаться частично в метафизе и частично в эпифизе, разрушая при этом участок эпифизарной пластинки (рис. 1). Абсцесс может иметь центральное или эксцентричное расположение, а также способствовать развитию склероза или эрозии.
Рисунок 1. Типы подострого остеомиелита (абсцесса Броди). Полость абсцесса обычно имеет метафизарное расположение, но также может располагаться в диафизе эпифизе либо занимать промежуточное эпиметафизарное положение. Абсцесс может иметь центральную локализацию или располагаться эксцентрично со склеротическим краем или без него. При эксцентричном диафизарном расположении абсцесс может провоцировать субпериостальное костеобразование, что в результате обусловливает слоистую структуру
При эксцентричном диафизарном расположении абсцесса возможно развитие субпериостального костеобразования с приобретением в результате слоистой структуры. Такой участок слоистой кости можно спутать с саркомой Юинга. Чаще всего возбудителем подострого гематогенного остеомиелита являются золотистый и эпидермальный стафиллококки. Дети, прежде чем попасть к врачу, как правило, испытывают боль в течение 3—4 недель.
Боль в области абсцесса нарастает постепенно, с периодическим, в ряде случаев постепенным затуханием и может усиливаться ночью. При клиническом осмотре перед нами находится пациент без признаков общего недомогания и повышения температуры тела. Иногда в области абсцесса может определяться небольшая отёчность и местное повышение температуры. Функция близлежащих суставов не нарушена. Количество лейкоцитов крови обычно остаётся в пределах нормы, а повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка наблюдается в половине случаев. Выделить возбудителя при посеве содержимого полости абсцесса удаётся в 60% случаев.
3. Злокачественная костная опухоль. Первичные костные опухоли встречаются очень редко (примерно 8 случаев на 1 миллион населения в год). Первичные злокачественные костные опухоли часто развиваются в периоде полового созревания. Чаще всего они имеют метафизарное расположение вблизи коленного сустава. Диагноз, как правило, устанавливается относительно поздно. Иногда проходит несколько месяцев, прежде чем пациент попадает на консультацию к врачу общей практики. Для начальной стадии процесса характерны несколько признаков.
Первым симптомом является боль неопределённого характера, появляющаяся в особенности после занятий спортом. Боль периодически появляется в дневное и ночное время. Появление ночных болей является веским основанием для дополнительного обследования.
При наличии постоянной атипичной боли в области коленного сустава следует иметь настороженность относительно первичной костной опухоли. Припухлость на ранней стадии появляется только, если опухоль расположена близко к поверхности, например при остеохондроме, периостальной или паростальной остеосаркоме, либо когда кость из-за новообразования увеличивается в объеме, как, например, в случае аневризмальной костной кисты.
Патологический перелом является последним признаком злокачественной опухоли и зачастую первым признаком доброкачественного костного новообразования, например однокамерной костной кисты. У детей чаще всего встречаются остеосаркома и саркома Юинга (табл. 8).
- Остеосаркома. Опухоль может развиваться в любом возрасте. Чаще всего новообразование появляется в возрасте от 10 до 30 лет, а в 25% случаев опухоль развивается у пациентов моложе 16 лет. Болевой синдром при злокачественной костной опухоли развивается медленно, но прогрессивно и в 80 % имеет взаимосвязь с физической нагрузкой. Ночная боль, которая присутствует у 20 % пациентов, должна являться сигналом тревоги и в таком случае необходимо дополнительное обследование.
В 40% случаев при пальпации, в основном на поздней стадии, определяется зона припухлости. Остеосаркома может поражать любую часть скелета. В 50—60% случаев новообразование располагается вблизи коленного сустава. Плоские кости поражаются опухолью реже, чем длинные трубчатые, однако остеосаркома костей таза довольно распространённое явление. В длинных трубчатых костях новообразование имеет метафизарное или метадиафизарное расположение. В 75% метафизарного расположения опухоли в патологический процесс вовлекается ростковая зона. Более чем в половине случаев определяется повышение уровня щелочной фосфотазы в сыворотке крови.
- Саркома Юинга представляет собой высокозлокачественную, часто метастазирующую круглоклеточную опухоль. Чаще всего новообразование развивается в возрасте от 5 до 14 лет, а возраст 95 % пациентов не превышает 25 лет.
Наиболее характерным симптомом является боль, в 65% случаев появляющаяся на фоне нагрузки. 20% пациентов испытывают ночные боли. Выраженный, зачастую быстро развивающийся отёк мягких тканей с локальной болезненностью при пальпации и местным повышением температуры кожи отмечается у 35 % пациентов. Опухоль в 75% случаев поражает кости таза или длинные трубчатые кости. Новообразование, как правило, развивается в длинных трубчатых костях у детей младше 10 лет. Наиболее частой локализацией патологических очагов у старших детей являются кости таза, плечевого пояса и аксиального скелета.
В длинных трубчатых костях опухоль почти всегда поражает диафиз. Примерно в 1/3 случаев также поражается близлежащий метафиз.
• Дополнительное обследование: рентгенография коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях, определение СОЭ, а также уровня С-реактивного белка и щелочной фосфатазы. При первых клинических признаках стрессового перелома рентгенографические изменения отсутствуют. Через 2 недели после появления патологических проявлений нечётко визуализируются признаки костной мозоли (рис. 2). Через 3—4 недели линию перелома, как правило, можно визуализировать только с помощью КТ или МРТ. Через 8 недель наступает консолидация перелома.
Рисунок 2. Рентгенография проксимального отдела правой голени в переднезадней (а) и боковой (b) проекциях: признаки стрессового перелома едва различимы. Рентгенография проксимального отдела правой голени через 8 недель после стрессового перелома в переднезадней (c) и боковой (d) проекциях: перелом консолидировался. Визуализируется костная мозоль (стрелка)
• Патологический очаг при подостром остеомиелите визуализируется обычно в виде хорошо отграниченной полости (рис. 3). При эксцентрическом расположении очага визуализируются признаки периостального костеобразования в виде слоистой структуры. Слоистая структура, которая рентгенографически напоминает слоистую структуру луковицы, может быть ошибочно расценена как саркома Юинга. При подостром гематогенном остеомиелите количество лейкоцитов крови остаётся, как правило, в пределах нормы, а повышение уровня С-реактивного белка и СОЭ отмечается в половине случаев.
Рисунок 3. Рентгенография коленного сустава в боковой проекции (а, и) и томография в переднезадней (с) проекции: визуализируются признаки подострого остеомиелита
Выделить возбудителя при посеве патологического материала удаётся редко. Исследование с технецием позволяет визуализировать признаки повышенной активности в зоне абсцесса, в основном на ранней стадии. К рентгенографическим признакам злокачественного новообразования могут быть отнесены: остеолиз, деструкция кортикального слоя, пластинчатая периостальная реакция (по типу луковой шелухи), треугольник Кодмана (Codman), спикулы, рост за пределы надкостницы и изъеденность кости (рис. 4). Рентгенография, как правило, не позволяет с уверенностью отличить злокачественную опухоль от доброкачественной. Рентгенографически достоверно можно диагностировать лишь остеохондрому и неоссифицирующую фиброму.
Рисунок 4. Остеосаркома латеральной части проксимального отдела большеберцовой кости. (a1) Визуализируются характерные признаки в виде остеолиза с разрушением кортикального слоя, субпериостальной реакции (по типу луковой шелухи), треугольника Кодмана и изъеденности кости. (a2) МРТ изображение. (а3) Сцинтиграмма. (а4) Резекция опухоли с замещением дефекта васкуляризированным аллотрансплантатом из малоберцовой кости и фиксация пластиной. (b1) МРТ: визуализируется остеосаркома дистального отдела правой бедренной кости. (b2) Паталогоанатомический препарат: сагиттальный срез бедра. (b3-b5) После резекции опухоли выполнена ротационная пластика по Ван Несу. Во время операции голень после удаления опухоли ротируется на 180° и фиксируется. Стопа теперь развёрнута назад. Затем может быть изготовлен протез, а голеностопный сустав будет выполнять функцию коленного. (c) Эндопротезирование после удаления опухоли дистального отдела бедренной кости
• При саркоме Юинга обычно определяется повышенное СОЭ. Уровень щелочной фосфатазы может повышаться при остеосаркоме и саркоме Юинга. Этот показатель имеет ограниченное клиническое значение, поскольку в процессе роста, особенно в подростковом возрасте, уровень щелочной фосфатазы всегда повышается.
• Первичная медицинская помощь: при болях неопределённого характера всегда следует учитывать вероятность стрессового перелома, острого гематогенного остеомиелита или первичной злокачественной костной опухоли.
• Когда направлять: при наличии рентгенографических признаков патологического очага в кости.
• Специализированное лечение:
1. Стрессовый перелом. Лечение стрессового перелома проксимального отдела большеберцовой кости осуществляется посредством гипсовой иммобилизации в течение 6 недель. Полная осевая нагрузка возможна.
2. Подострый гематогенный остеомиелит. Лечение подострого гематогенного остеомиелита осуществляют с помощью антибиотиков до нормализации показателей С-реактивного белка и СОЭ (обычно 4—6 недель). Лечение приводит к успеху в 90 % случаев. При отсутствии ответа на антибиотикотерапию выполняется кюретаж патологической полости. При эпифизарном поражении нарушения роста не произойдёт, если абсцессом поражено менее трети ростковой зоны. При сохраняющихся сомнениях относительно злокачественного новообразования необходимо выполнить КТ или МРТ.
3. Злокачественная костная опухоль. Лечение первичных злокачественных опухолей необходимо осуществлять в специализированном лечебном учреждении. С диагностической целью необходимо выполнить биопсию кости. Биопсия, которая может осуществляться под контролем КТ, должна выполняться хирургом-ортопедом, специализирующимся на костных опухолях. Для получения надлежащего материала обычно рекомендуют выполнять открытую биопсию.
- Остеосаркома. Лечение сочетает в себе химиотерапию и хирургическое вмешательство. Выполняется ампутация, или экзартикуляция, или радикальная резекция опухоли, после которой осуществляется ротационная пластика по Ван Несу (Van Nes), либо замещение костного дефекта эндопротезом или трансплантатом из малоберцовой кости (см. рис. 4). Прогноз: вероятность метастазирования высокая. Происходит гематогенное или лимфогенное распространение метастазов в лёгкие или другие части скелета. Кроме того, возможно сегментарное поражение с появлением интрамедуллярных метастазов. Уровень пятилетней выживаемости после лечения остеосаркомы составляет от 70 до 80%.
В ряде случаев метастазы лёгких могут быть удалены. После их удаления вероятность выживания в течение пяти лет составляет 10—20%. Прогноз при развитии костных метастазов очень плохой.
- Саркома Юинга. Химиотерапия с последующей резекцией или, если это возможно, с последующей лучевой терапией. Вероятность выживания в течение 5 лет составляет примерно 50 %. На момент обнаружения опухоли метастазы имеются в 15—30% случаев. Метастазы в равной степени распространяются в лёгкие и другие кости.
