Причины боли в переднем отделе коленного сустава у ребенка и тактика при ней
Боль в переднем отделе коленного сустава:
• Жалобы: боль в переднем отделе коленного сустава возникает в основном при подъёме на ноги после длительного пребывания в положении сидя с согнутыми коленями, езде на велосипеде против ветра, ходьбе и занятиях видами спорта с прыжковой нагрузкой, такими как волейбол и баскетбол.
• Обследование: боль при пальпации в верхненаружном отделе надколенника. Боль при пальпации в проекции медиальной фасетки надколенника. Боль при пальпации в проекции латеральной фасетки надколенника. Боль при пальпации в области нижнего полюса надколенника.
Припухлость и боль при пальпации в области бугристости большеберцовой кости (рис. 1).
Рисунок 1. Болевые точки на примере передней поверхности области коленного сустава у ребёнка
1. Двудольчатый и многодольчатый надколенник. Двудольчатый надколенник характеризуется, как правило, наличием округлого костного фрагмента в верхненаружном отделе (рис. 2 и 3). Этот тип обычно носит двухсторонний характер. Фрагмент представлен фиброзной или хрящевой тканью и обычно связан с основным надколенником. Двудольчатый надколенник встречается у 1—3% детей. Соотношение девочки : мальчики составляет 9:1. Состояние редко является причиной возникновения жалоб у детей. Патологические проявления наблюдаются лишь в 2% случаев. Иногда двудольчатый надколенник ошибочно расценивают как перелом.
Рисунок 2. В 1-3% случаев надколенник представлен не единой костью, но состоит из двух или более частей и называется двудольчатым или многодольчатым надколенником. Чаще всего встречается двудольчатый надколенник, характеризующийся наличием округлого костного фрагмента в верхненаружном отделе (левое верхнее изображение в рамке). Правое верхнее изображение в рамке отображает надколенник в боковой проекции, остальные изображения надколенника представлены в переднезадней проекции
Рисунок 3. (а) Рентгенография коленного сустава, переднезадняя проекция: трёхдольчатый надколенник. (b) Рентгенография коленного сустава, боковая проекция: наиболее редкая форма двудольчатого надколенника. Фрагментация визуализируется в сагиттальной плоскости
2. Синдром боли в пателлофеморальном суставе. При синдроме боли в пателлофеморальном суставе часто используют термины «хондропатия» и «хондромаляция надколенника». Эти термины подразумевают заболевание хряща надколенника. В большинстве случаев получить этому подтверждение не удаётся, поэтому такой терминологии лучше избегать. Причина появления патологических проявлений неизвестна. Они чаще всего развиваются у детей в возрасте 13—15 лет. Симптомы иногда бывают настолько выраженными, что занятия спортом становятся невозможными, и ребёнок может передвигаться лишь с помощью костылей. Кроме того, может иметь место феномен заклинивания.
При синдроме боли пателлофеморальном суставе пальпаторно определяется болезненность в проекции медиальной фасетки надколенника (рис. 4) и положительный надколенниковый тест истирания, или признак Кларка (Clarke). При выполнении этого теста врач охватывает верхний край надколенника первым межпальцевым промежутком, а другой рукой прижимает надколенник сверху. Пациента просят постепенно напрягать четырёхглавую мышцу бедра. Тест считается положительным при появлении боли в пателлофеморальном суставе.
Рисунок 4. При синдроме боли в пателлофеморальном суставе пальпаторно определяется болезненная точка в области проекции медиальной фасетки надколенника. Врач смещает одной рукой надколенник внутрь, а другой осуществляет пальпацию задней поверхности его медиального края указательным пальцем
Боль обычно провоцируется при ходьбе вверх или вниз по лестнице или склону, приседаниями, стоянием на коленях, ездой на велосипеде, бегом, продолжительным сидением с согнутыми коленями. Последнее часто называют симптомом кино или симптомом театра, поскольку пациент может испытывать боль во время просмотра кинофильма или спектакля. Симптомы могут присутствовать в течение нескольких лет, но в большинстве случаев разрешаются самостоятельно. В единичных случаях симптомы могут быть обусловлены рассекающим остеохондритом надколенника.
Иногда пателлофеморальные симптомы являются начальными признаками рассекающего остеохондрита медиального или латерального мыщелка бедренной кости (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
3. Рассекающий остеохондрит пателлофеморального сустава. Коленный сустав поражается чаще всего. В 85% случаев патологичекий очаг расположен на уровне медиального мыщелка бедренной кости, примерно в 13 % — на уровне латерального мыщелка бедренной кости и лишь несколько процентов случаев приходится на поражение пателлофеморального сустава (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Симптомы аналогичны синдрому боли в пателлофеморальном суставе.
4. Синдром наружной пателлофеморальной компрессии. Боль в этом случае имеет латеральную локализацию, а не медиальную, как при синдроме боли в пателлофеморальном суставе. При пальпации определяется боль в проекции латеральной фасетки надколенника, а сам надколенник не полностью соответствует бедренной борозде, что приводит к неравномерному и прерывистому скольжению латеральной фасетки по наружному мыщелку бедренной кости.
5. Болезнь Синдинга—Ларсена—Йохансона представляет собой синдром перегрузки в зоне прикрепления связки надколенника к его верхушке. При рентгенографии визуализируются костный фрагмент или фрагменты вблизи верхушки (рис. 5). Симптомы появляются, как правило, в возрасте от 10 до 15 лет.
Рисунок 5. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансена. При рентгенографии визуализируются признаки кальцификации у верхушки надколенника (стрелка)
6. Болезнь Осгуд—Шляттера. Во всех случаях наблюдается болезненная припухлость в области бугристости большеберцовой кости (рис. 6). Боль наиболее выражена, когда пациент становится на колени, и является результатом чрезмерной нагрузки в зоне прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости, которая приводит к нарушению оссификации апофиза. Симптомы развиваются в возрасте от 10 до 15 лет, обычно у мальчиков. В 30% случаев патологические изменения носят двухсторонний характер. Боль обычно сохраняется в течение 12—18 месяцев, а затем купируется самостоятельно.
Рисунок 6. Болезнь Осгуд-Шляттера. (а) Припухлость в области бугристости большеберцовой кости (стрелка). (b) Нарушение оссификации апофиза бугристости большеберцовой кости (стрелка)
Припухлость всегда сохраняется даже после исчезновения болевых ощущений. Причиной этого в 5% случаев служит свободный костный фрагмент на уровне бугристости большеберцовой кости. Преждевременное закрытие переднего отдела проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости наблюдается редко, но может приводить к рекурвационной деформации.
• Дополнительное исследование: рентгенография показана только в случае персистирующей боли в переднем отделе коленного сустава. В дополнение к рентгенографии коленного сустава в переднезадней и боковой проекции может быть назначено рентгенографическое исследование пателлофеморального сустава. При синдроме боли в пателлофеморальном суставе патологические изменения при рентгенографии не визуализируются.
При двудольчатом надколеннике в верхне-наружном его отделе, как правило, имеется округлый фрагмент. Иногда фрагментов бывает несколько или фрагментация происходит дистальнее по медиальной стороне. Фрагментация может быть даже в сагиттальной плоскости. В таком случае двудольчатость надколенника лучше всего визуализируется при рентгенографии коленного сустава в боковой проекции.
Рентгенография пателлофеморального сустава в аксиальной проекции помогает идентифицировать патологический участок рассекающего остеохондрита надколенника: рентгенография в аксиальной проекции позволяет оценить пространство сустава, которое в своём латеральном отделе при синдроме наружной пателлофеморальной компрессии уже, чем в медиальном. При болезни Синдинга—Ларсена—Иохансона вблизи верхушки надколенника визуализируются костный фрагмент или фрагменты.
В ряде случаев рентгенография при болезни Осгуд—Шляттера, кроме признаков отёка мягких тканей, позволяет визуализировать свободный костный фрагмент в области апофиза бугристости большеберцовой кости.
• Первичная медицинская помощь: лечение патологических проявлений при вышеописанных состояниях может осуществляться врачом общей практики. В первую очередь разъясняются некоторые повседневные правила, такие как избегание длительного нахождения в сидячем положении с согнутыми в коленных суставах ногами, избегание езды на велосипеде против ветра, а также ограничение ходьбы по лестнице. Занятия видами спорта, которые могут провоцировать появление боли, следует ограничить или прекратить. Разумеется, что речь не идёт о строгом соблюдении этих правил. В данном случае ребёнок не может «испортить» коленный сустав, однако будет испытывать болевые ощущения.
Симптомы почти всегда, в конце концов, разрешаются самостоятельно. При невозможности соблюдать повседневные ограничения может быть применено тейпирование коленного сустава или назначен бандаж, фиксирующий связку надколенника. Выполнение теста связки надколенника является наилучшим методом оценки состояния (рис. 7). Ребёнок лежит на спине. На первом этапе выполнения теста ребёнок должен поднять разогнутую ногу, преодолевая противодействие со стороны врача. Дети с синдромами боли в пателлофеморальном суставе и наружной пателлофеморальной компрессии, как правило, идентифицируют боль в переднем отделе коленного сустава.
Рисунок 7. Тест связки надколенника. (а) Первый этап. (b) Второй этап
При болезни Синдинга—Ларсена—Иохансона дети указывают на боль у нижнего полюса надколенника, а при болезни Осгуд — Шляттера — в области бугристости большеберцовой кости. Затем тест повторяют, прижимая большим пальцем связку надколенника непосредственно ниже коленной чашечки.
Хорошим показанием к ношению бандажа для фиксации связки надколенника или ортеза является ситуация, когда пациент испытывает незначительную боль или не ощущает её вовсе (рис. 8). Альтернативой бандажу для фиксации связки надколенника является надколенниковый ортез Хамбургера (Hamburger) (рис. 8) и Q-ортез (рис. 9). Уменьшение выраженности симптомов при тейпировании или ортезировании отмечается в 50—60% случаев.
Рисунок 8. (а) Бандаж для фиксации связки надколенника носят непосредственно под коленной чашечкой. (b) Надколенниковый ортез Хамбургера. Ортез выполняет ту же функцию, что и бандаж для связки надколенника, однако в меньшей степени способствует венозному застою. Надколенник остаётся свободным, а жёсткость обеспечивается на участке между коленной чашечкой и бугристостью большеберцовой кости
Рисунок 9. Q-ортез. Надколенниковый ортез с регулируемой фиксацией
• Когда направлять: при сохранении патологических проявлений со стороны переднего отдела коленного сустава более года, несмотря на повседневные ограничения и лечение с использованием бандажа для фиксации связки надколенника или надколенникового ортеза.
• Специализированное лечение:
1. Дольчатый надколенник. Мелкие фрагменты удаляются, фиксация крупных фрагментов осуществляется с помощью стягивающей проволоки. Уровень эффективности подобных вмешательств неизвестен.
2. Синдром боли в пателлофеморальном суставе. Методики эффективного хирургического вмешательства при этом синдроме не существует. Здесь нет показаний для артроскопии. Хирургическим путём может быть удалён свободный фрагмент при рассекающем остеохондрите пателлофеморального сустава.
3. Рассекающий остеохондрит пателлофеморального сустава. Хирургическое вмешательство показано при персистирующей боли, наличии внутрисуставного свободного тела и субхондрального склероза. Рекомендуется удаление фрагмента и кюретаж ложа с рассверливанием или без него.
4. Синдром наружной пателлофеморальной компрессии. При стойком синдроме может рассматриваться вопрос о продольном рассечении наружного удерживателя («латеральный релиз»).
5. Болезнь Синдинга—Ларсена—Йохансона. При персистирующем характере заболевания может рассматриваться вопрос хирургического удаления костных фрагментов близ верхушки надколенника.
6. Болезнь Осгуд—Шляттера. У взрослых, при наличии округлого костного фрагмента в области прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости, сопровождающегося патологическими проявлениями, особенно стоя на коленях или во время перемещения на них, свободно лежащий фрагмент может быть удалён хирургическим путём.
