Послеоперационный уход после реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки
а) В послеоперационной палате пациентам рекомендуют начинать упражнения для четырехглавой мышцы и подъемы выпрямленной в коленном суставе ноги, а также разрешают ходить, касаясь стопой пола
б) Брейс остается фиксированным в полном разгибании в течение одной недели после операции, после чего начинается восстановление движений в коленном суставе с увеличением объем сгибания по мере переносимости.
в) Пациенты посещают занятия физиотерапией 2-3 раза в неделю. Во время этих занятий делается упор на восстановление движений в коленном суставе и укрепление четырехглавой мышцы
г) Нагрузка на ногу увеличивается по мере переносимости, фиксация брейсом прекращается, когда восстановится сила четырехглавой мышцы (обычно к шестой неделе)
д) К четвертой неделе после операции объем сгибания должен достигнуть 120°, а к восьмой неделе он должен стать полным
е) Бег трусцой и специфичные для тех или иных видов спорта тренировки начинаются через 12 недель после операции, большинство пациентов возвращаются к полноценным занятиям спортом через 4-5 месяцев после операции
ж) Число удовлетворительных результатов реконструкции МБНС, согласно данным литературы, составляет 80-96%, однако все эти исследования в основном ограничены небольшим числом наблюдений, ретроспективным характером дизайна и отсутствием контрольных групп.
з) Осложнения:
• Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является ограничение движений в коленном суставе. Дефицит подвижности может быть вторичным и связанным с неадекватной послеоперационной реабилитацией, техническими ошибками операции
• При формировании доступа для бедренного канала существует риск повреждения подкожного нерва
• Другими возможными осложнениями могут быть рецидив нестабильности вследствие несостоятельности трансплантата, боль в области металлоконструкций и перелом надколенника
и) Список использованной литературы:
1. Ahmad CS, Brown GD, Stein BS: The docking technique for medial patellofemoral ligament reconstruction: surgical technique and clinical outcome, Am J Sports Med 37(10):2021-2027, 2009 (Авторы описывают технику реконструкции МБНС мягкотканным трансплантатом с фиксацией в области надколенника швом, в области бедра—интерферентным винтом. В надколеннике формируется 5 мм канал, через который в дивергентном направлении проводятся спицы-проводники. Нити, проведенные с помощью этих спиц, связываются на наружной поверхности надколенника. При среднем периоде наблюдения в 31 месяц авторы не зафиксировали ни одного рецидива нестабильности и отметили увеличение показателей шкал International Knee Documentation Committee (IKDC), Kujala, Lysholm и Tegner).
2. Buckens CD, Saris DB: Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for treatment of patellofemoral instability: a systematic review, Am J Sports Med 38(1): 181 —188, 2010 (Авторы провели систематический обзор 14 исследований. В этих исследованиях говорится об отличных в целом результатах лечения, однако ценность исследований в основном ограничена небольшими периодами наблюдения, небольшим объемом выборок и вариабельностью выполненных хирургических вмешательств).
3. Conlan Т, Garth Jr WP, Lemons JE: Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee, J Bone Joint Surg Am 75:682-693, 1993 (Авторы на примере 25 коленных суставов выполнили биомеханическое исследование с целью выяснить, какой вклад вносят те или иные медиальные мягкотканные структуры коленного сустава в формирование латеральной нестабильности надколенника в положении разгибания. Результаты показали, что наиболее значительная роль в этом принадлежит МБНС (53%), за ней следуют медиальная пателло-менисковая связка (МПМС)—22%, медиальный удерживатель надколенника (11%) и медиальная пателлотибиальная связка (МПТС)—5%).
4. Deie М, Ochi М, Sumen Y, Yasumoto М, Kobayashi К, Kimura Н: Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children, J Bone Joint Surg Br 85:887-890, 2003 (В этой работе авторы описали технику реконструкции, которую можно безопасно использовать у детей. Сухожилие полусухожильной мышцы отсекается проксимально, дистальная его точка прикрепления сохраняется. Сухожилие проводится через небольшой дефект в проксимальной части медиальной коллатеральной связки и подшивается к внутреннему краю надколенника. Средние показатели шкалы Kujala при минимальном периоде наблюдения 4 года в 6 случаях составили 96,3, однако какие-либо однозначные выводы из этого сделать сложно ввиду небольшого объема выборки).
5. Elias JJ, Cosgarea AJ: Technical errors during medial patellofemoral ligament reconstruction could overload medial patellofemoral cartilage: a computational analysis, Am J Sports Med 34:1478-1485, 2006 (Авторы провели компьютерное моделирование неправильного формирования точки прикрепления МБНС к бедренной кости. Авторы выяснили, что небольшие погрешности в длине и положении трансплантат резко увеличивают давления в медиальном отделе бедренно-надколенникового сустава, что приводит к дегенерации суставного хряща и развитию остеоартроза).
6. Enderlein D, Nielsen Т, Christiansen SE, Fauno P, Lind M: Clinical outcome after reconstruction of the medial patellofemoral ligament in patients with recurrent patella instability, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22(10):2458-2464, 2014 (Это крупное исследование с участием 240 пациентов, которым выполнена реконструкция МБНС с использованием аутосухожилия нежной мышцы, которое фиксировалось в костных каналах надколенника с помощью шва, а стороны бедренной кости—интерферентным винтом. Число ревизий в этом исследовании составило 2,8%. 30% пациентов предъявляли жалобы на боль в области внутреннего мыщелка бедра. Показатели шкалы Kujala через год после операции выросли с 62,5 до 80,4. Менее благоприятные субъективные результаты лечения зафиксированы у пациентов женского пола, с ИМТ>30, в возрасте старше 30 лет и с поражениями суставного хряща 3-4 степени).
7. Smirk С, Morris Н: The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligament, Knee 10:221-227, 2003 (Авторы измерили степень смещения нейлоновой ленты на кадаверных препаратах коленного сустава при сгибании от 0 до 120°. Наиболее благоприятными точками прикрепления трансплантата МБНС оказались верхняя и средняя часть внутреннего края надколенника и точка на 1 см дистальнее и кпереди от приводящего бугорка на бедре. Фиксация трансплантата в области приводящего бугорка оказалась наименее благоприятной, при выборе этой точки длина трансплантата при сгибании увеличивалась более, чем на 5 мм).
8. Schottle РВ, Schmeling A, Rosenstiel N, Weiler A: Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction, Am J Sports Med 35(5):801-804, 2007 (В этом лабораторном исследовании авторы использовали шесть трупных свежезамороженных коленных суставов, на которых маркировали бедренное прикрепление МБНС и оценивали его проекцию на рентгенограмме. На основании полученных данных авторы описали хорошо воспроизводимую точку, расположенную на 1 мм от линии, проведенной вдоль задней кортикальной пластинки бедра, на 2,5 мм дистальнее заднего сегмента медиального надмыщелка бедра и проксимальнее линии Blumensaat).
9. Servien Е, Fritsch В, Lustig S, Demey G, Debarge R, Lapra C, Neyret P: In vivo positioning analysis of medial patellofemoral ligament reconstruction, Am J Sports Med 39(1): 134-139, 2011 (Авторы проанализировали положение бедренного канала при 29 реконструкциях МБНС с минимальным периодом наблюдения 24 месяца. Положение каналов анализировалось с использованием рентгенограмм и МРТ через год после операции. Расположение 20 каналов (69%) на рентгенограммах оценено как хорошее. По данным МРТ 19 каналов (65%) располагались правильно. 5 каналов (17,5%) были расположены слишком проксимально, еще 5 — кпереди и/или проксимально. Авторы пришли к выводу, что правильно выбрать точку для формирования бедренного канала бывает непросто, и рекомендовали использовать для этого интраоперационную рентгенографию).
10. Steensen RN, Dopirak RM, McDonald III WG: The anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament: implications for reconstruction, Am J Sports Med 32:1509-1513, 2004 (На примере 11 трупных коленных суставов авторы измерили расстояние между различными точками в области нативного прикрепления МБНС к надколеннику и бедренной кости при сгибании коленного сустава. При увеличении угла сгибания МБНС несколько расслаблялась. При измерении центральной порции расстояние уменьшалось на 5,4 и 7,2 мм, соответственно, при сгибании до 90 и 120°. Смещение бедренной точки фиксации проксимально, а надколенниковой—дистально, но в пределах нормального анатомического футпринта, приводило к менее значительному укорочению этого расстояния. Авторы отметили, что положение бедренной точки фиксации в более значительной степени влияет на изометрию связки, и заключили, что использование этих данных при реконструкции МБНС может помочь оптимизировать результаты хирургического лечения).
