МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, подготовка к остеотомии бугристости большеберцовой кости (антеромедиализации и дистализации)

Показания:

а) Стабильность бедренно-надколенникового сустава обеспечивается динамическими и пассивными мягкотканными, а также костными структурами:
• Статическими мягкотканными стабилизаторами считаются медиальный комплекс, включающий медиальную бедренно-надколенниковую связку, связку между сухожилием медиальной головки четырехглавой мышцы и бедром и медиальный удерживатель надколенника, а также аналогичные латеральные структуры
• Динамическими мягкотканными стабилизаторами являются четырехглавая мышца, которая прикрепляется к верхнемедиальной и верхнелатеральной поверхности надколенника

б) Первичным стабилизирующим фактором является геометрия суставных поверхностей, в частности медиального и латерального гребней блока мыщелка бедра, за счет которых надколенник сохраняет центральное положение при сгибании коленного сустава

в) На эти местные анатомические особенности оказывает влияние ось конечности в целом, обеспечивающая необходимые угловые и ротационные взаимодействия, способствующие стабилизации надколенника

г) Квадрицепс-угол (Q-угол) — это угол, образованный векторами движения сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы в положении полного разгибания коленного сустава. Чем больше значение этого угла, тем сильней тенденция к латеральному смещению надколенника и выше вероятность развития нестабильности надколенника

д) Медиализация бугристости большеберцовой кости уменьшает Q-угол и тем самым снижает вероятность латерального вывиха надколенника

е) В результате взаимодействия сил, возникающих в результате натяжения сухожилия надколенника и сокращения четырехглавой мышцы, возникает значительная результирующая сила, вектор которой направлен назад

ж) Перемещение бугристости большеберцовой кости вперед изменяет положение сухожилия надколенника в сагиттальной плоскости и уменьшает силу контактного взаимодействия в бедренно-надколенниковом суставе при любом угле сгибания в коленном суставе

з) Антеромедиализация бугристости большеберцовой кости основана на применении обеих описанных механических концепций с целью уменьшить тенденцию к латеральному вывиху надколенника, снизить контактные нагрузки в бедренно-надколенниковом сочленении и относительно разгрузить нижний полюс и латеральную фасетку надколенника

и) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Дистальные реконструктивные вмешательства могут быть весьма эффективным инструментом у пациентов с рецидивирующей нестабильностью надколенника и костными аномалиями. Клинические эффекты в отношении купирования болевого синдрома у пациентов с пателлофеморальным артрозом или болезненными деформациями являются менее предсказуемыми

Обследование и лучевая диагностика перед остеотомией бугристости большеберцовой кости (антеромедиализацией и дистализацией)

а) Клиническое обследование начинается со стандартной оценки оси конечности, походки, объема движений в коленном суставе, стабильности крестообразных и коллатеральных связок:
• Положение надколенника оценивается путем измерения квадрицепс-угла (Q-yma)
• Тест наклона надколенника используется для оценки натяжения удерживателей надколенника
• Тест скольжения надколенника позволяет оценить состоятельность МБНС
• Симптом предчувствия вывиха надколенника свидетельствует о его нестабильности: пассивное наружное смещение надколенника приводит либо к появлению у пациента ощущения, что надколенник вот-вот вывихнется, либо к его вывиху
• Антеверсию шейки бедра оценивают путем измерения и сравнения ротации бедра в тазобедренном суставе
• Трекинг надколенника оценивают, попросив пациента активно разогнуть согнутую в коленном суставе голень. У пациентов с выраженным малтрекингом надколенника будет виден положительным симптом «J», т. е. соскальзывание надколенника кнаружи. Обычно это происходит в положении терминального разгибания, когда латеральный гребень блока бедра не может препятствовать латеральному смещению надколенника

б) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы в прямой (переднезадней) проекции, в туннельной проекции, в боковой проекции при сгибании до 30° и аксиальных проекциях при сгибании 30° и 45°

в) Компьютерная томография используется для оценки подвывиха и наклона надколенника, а также морфологии блока мыщелка бедра (латеральный блоковый гребень) и количественной оценки необходимой латерализации бугристости большеберцовой кости, для чего используется такой параметр, как расстояние между бугристостью и блоковой бороздой

г) Динамическая КТ, если возможно проведение такого исследования, позволяет оценить характер имеющегося малтрекинга надколенника

д) Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутрикостные кровоизлияния, хондральные повреждения, сопутствующую патологию менисков и связок коленного сустава.

Показания, подготовка к остеотомии бугристости большеберцовой кости (антеромедиализации и дистализации)

Хирургическая анатомия

а) Сухожилие надколенника прикрепляется к проксимальной части большеберцовой кости в области ее бугристости

б) В области проксимального межберцового сочленения есть риск ятрогенного повреждения передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва

в) Подколенная артерия и вена проходят вдоль задней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости, поэтому существует риск их перфорации бикорти-кальными винтами в случае, если они будут слишком длинными

г) Кпереди от подколенной мышцы и непосредственно на задней поверхности большеберцовой кости может располагаться аберрантная передняя большеберцовая артерия. Она наблюдается примерно у 1% пациентов и может быть при этой операции повреждена.

Положение пациента

а) Операция выполняется в положении пациента на спине

б) Во время артроскопического этапа операции возможно использование вертикального упора для бедра, который затем можно удалить.

в) Ошибки укладки пациента

г) Ошибки укладки пациента:
• При антеромедиализации бугристости большеберцовой кости риск послеоперационного перелома выше по сравнению с изолированной медиализацией

д) Нюансы техники:
• Валик под дистальной частью бедра оптимизирует доступ к коленному суставу. Если вы используете такой валик, он должен располагаться выше уровня суставной щели, чтобы сосудисто-нервные образования отдалялись от большеберцовой кости и не были скомпрометированы при введении фиксирующих винтов

е) Спорные вопросы техники:
• Антериоризация бугристости уменьшает контактные нагрузки в дистальной части бедренно-надколенникового сустава, однако увеличивает нагрузки в его проксимальной части, поэтому она относительно противопоказана при обширных хондральных повреждениях проксимальной части надколенника

- Также рекомендуем "Доступ, техника остеотомии бугристости большеберцовой кости (антеромедиализации и дистализации)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.4.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.