Послеоперационный уход после остеотомии бугристости большеберцовой кости (антеромедиализации и дистализации)
Послеоперационное ведение и результаты после антеромедиализации:
а) Коленный сустав после операции фиксируется шарнирным брейсом, пациент переводится из послеоперационной палаты через несколько часов после операции и после купирования болевого синдрома
б) Пациенты передвигаются с использованием костылей и исключением полной нагрузки на ногу не менее шесть недель после операции
в) Пациентам рекомендуют постепенно увеличивать объем движений в коленном суставе и упражнения на укрепление четырехглавой мышцы под контролем физиотерапевта
г) Большинство пациентов начинают бегать через 3-4 месяца после операции, а к полноценным занятиям спортом возвращаются через шесть месяцев.
Послеоперационное ведение и результаты после дистализации:
а) Коленный сустав после операции фиксируется шарнирным брейсом, пациент переводится из послеоперационной палаты через несколько часов после операции и после купирования болевого синдрома
б) Пациенты передвигаются с использованием костылей, исключая полную нагрузку на ногу не менее шести недель после операции
в) Пациентам рекомендуют постепенно увеличивать объем движений в коленном суставе и упражнения на укрепление четырехглавой мышцы под контролем физиотерапевта. Большинство пациентов начинают бегать через 3-4 месяца после операции, а к полноценным занятиям спортом возвращаются через шесть месяцев. В связи с тем, что при дистализации бугристости нижняя часть костной створки также пересекается, сращение остеотомии может продолжаться дольше.
г) Ошибки послеоперационного ведения:
• Остеотомия бугристости большеберцовой кости—это сложная операция, характеризующаяся достаточно высоким риском осложнений. Остеотомии, при которых фрагмент бугристости полностью отсекается, отличаются более высоким риском по сравнению с остеотомиями, при которых сохраняется дистальный кортикальный мостик
• Возможные осложнения включают переломы, ложные суставы, боль в области головок винтов, некрозы кожи и компартмент-синдром, однако этот перечень далеко не исчерпывающий
• Осложнением при дистализации бугристости может быть замедленная консолидация. На рис. 32 представлен случай остеотомии, когда полного сращения не наступило даже через восемь месяцев после операции
Список использованной литературы:
1. Bellemans J, Cauwenberghs F, Witvrouw E, Brys P, Victor J: Anteromedial tibial tubercle transfer in patients with chronic anterior knee pain and a subluxation-type patellar malalignment, Am J Sports Med 25:375-381, 1997 (Авторы опубликовали результаты проспективного исследования 29 остеотомий Fulkerson со средними сроками наблюдения 32 месяца у пациентов с подвывихами надколенника с изменением его наклона либо без такового. Авторы отметили увеличение показателей шкал Lysholm и Kujala, а также оптимизацию значений углов конгруэнтности у всех пациентов).
2. Cosgarea AJ, Schatzke MD, Seth AK, Litsky AS: Biomechanical analysis of flat and oblique tibial tubercle osteotomy for recurrent patellar instability, Am J Sports Med 27:507-512, 1999 (Авторы оценили биомеханику переломов большеберцовой кости после остеотомий Elmslie-Trillat и Fulkerson. Исследование проводилось на примере 13 пар коленных суставов, которые тестировались в специальной машине для оценки прочности материалов. Переломы большеберцовой кости после остеотомий Fulkerson наступали при меньших нагрузках, и обычно это были переломы задней кортикальной пластинки. При остеотомиях Elmslie-Trillat чаще всего наступал перелом костной створки бугристости. Полученные данные продемонстрировали потенциальные преимущества остеотомии Elmslie-Trillat и необходимость ограничения нагрузки на ногу в послеоперационном периоде, особенно после остеотомий Fulkerson).
3. Fulkerson JP: Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment, Clin Orthop 177:176-181, 1983 (Автор описал технику антеромедиализации бугристости большеберцовой кости для коррекции механики разгибательного аппарата коленного сустава и снижения контактных нагрузок в бедренно-надколенниковом суставе).
4. Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, Miranda M, Folcik MA: Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft, Am J Sports Med 18:490-496, 1990 (30 пациентов, которым выполнена антеромедиализация бугристости большеберцовой кости, осмотрены минимум через два года после операции. Авторы зафиксировали 93% хороших и отличных субъективных и 89% хороших и отличных объективных результатов).
5. Garth WP, DiChristina DG, Holt G: Delayed proximal repair and distal realignment after patellar dislocation, Clin Orthop 377:132-144, 2000 (Авторы изучили результаты лечения 20 коленных суставов, оперированных по поводу хронической нестабильности. У 10 пациентов имел место отрыв МБНС от внутреннего края надколенника, у остальных 10 пациентов—отрыв МБНС от приводящего бугорка. Для коррекции Q-yma до 10° пациентам выполнено восстановление МБНС, релиз латерального удерживателя и остеотомия Elmslie-Trillat. Угол конгруэнтности уменьшился с 22° до 0°. Через два года после операции у 18 из 20 пациентов отмечены хорошие и отличные результаты).
6. Magnussen R, De Simone V, Lustig S, Neyret P, Flanigan D: Treatment of patella alta in patients with episodic patellar dislocation: a systematic review, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22:2545-2550, 2013 (Авторы проанализировали пять исследований, посвященных результатам дистализации бугристости большеберцовой кости по поводу patella alta. Эта операция позволяет скорректировать высоту стояния надколенника и предотвратить рецидивы вывихов надколенника. Тест предчувствия вывиха оставался положительным у 15-33% пациентов. Субъективные оценки лечения, высказанные пациентами, не позволили сравнить дои послеоперационные результаты лечения).
7. Payne J, Rimke N, Schmitt LC, Flanigan DC, Magnussen RA: The incidence of complications of tibial tubercle osteotomy: a systematic review, Arthroscopy 31:1819-1825, 2015 (Авторы провели систематический обзор осложнений остеотомии бугристости большеберцовой кости. Всего было проанализировано 19 исследований, в которые включены 787 остеотомий, в т. ч. медиализаций, антеромедиализаций и дистализаций. Число осложнений составило 4,6%, однако при полном отсечении бугристости оно увеличивалось до 10,7%. Удаление металлоконструкций выполнено в 36,7% случаев).
8. Pidoriano AJ, Weinstein RN, Buuck DA, Fulkerson JP: Correlation of patellar articular lesions with results from anteromedial tibial tubercle transfer, Am J Sports Med 25:533-537, 1997 (В этом ретроспективном обзоре результатов лечения 36 пациентов, которым выполнена антеромедиализация бугристости большеберцовой кости, авторы оценили корреляцию результатов с локализацией хондральных повреждений надколенника. У 10 пациентов с дистальными повреждениями и 12 пациентов с латеральными повреждениями хорошие и отличные субъективные результаты зафиксированы в 87% случаев. Хуже результаты оказались у 10 пациентов с медиальными повреждениями (55% хороших и отличных результатов) и 5 пациентов с диффузными или проксимальными повреждениями (20% хороших и отличных результатов)).
9. Shelbourne KD, Porter DA, Rozzi W: Use of a modified Elmslie-Trillat procedure to improve patellofemoral congruence angle, Am J Sports Med 22:318-323, 1994 (Это ретроспективное исследование, в которое включены 45 случаев модифицированной остеотомии Elmslie-Trillat, выполненной по поводу рецидивирующей нестабильности надколенника или бедренно-надколенниковой боли. Рецидивов вывихов в послеоперационном периоде не отмечено, однако в 9 случаях (20%) зафиксированы подвывихи надколенника. Риск послеоперационного подвывиха оказался наиболее высоким в случаях неполной коррекции угла конгруэнтности).
10. Stetson WB, Friedman MJ, Fulkerson JP, Cheng M, Buuck D: Fracture of the proximal tibia with immediate weight bearing after a Fulkerson osteotomy, Am J Sports Med 25:570-574, 1997 (В этой работе описаны 6 переломов большеберцовой кости у пациентов после остеотомии Fulkerson, которые начали нагружать ногу уже в раннем послеоперационном периоде. В общей сложности такие остеотомии были выполнены у 234 пациентов. Авторы рекомендовали начинать полную нагрузку на ногу только при появлении признаков консолидации в зоне остеотомии).
