Показания, подготовка к операции при переломе надколенника
Показания:
а) Поскольку разгибательный аппарат коленного сустава подвергается значительным нагрузкам, практически при любом переломе надколенника со смещением у активных пациентов показана открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома
б) При краевых продольных переломах надколенника и клинически значимом переломе двудольного надколенника в случае необходимости лучше выполнять иссечение фрагмента
в) При переломах нижнего полюса надколенника с формированием небольшого костного фрагмента возможна фиксация перелома или удаление костного фрагмента с реинсерцией сухожилия надколенника
г) Варианты лечения:
• Консервативное лечение (иммобилизация коленного сустава) может быть показано при переломах надколенника с минимальным смещением
• В процессе лечения необходимо несколько раз выполнять контрольную рентгенографию для исключения вторичного смещения фрагментов
• Любое более или менее значительное смещение фрагментов является показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома
Обследование и лучевая диагностика перелома надколенника:
а) У пациентов с переломами надколенника обычно развивается выраженный гемартроз, они обычно не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу
б) При переломах со смещением обычно удается пропальпировать дефект надколенника в области перелома
в) Стандартная рентгенография:
• В прямой (переднезадней) и боковой проекциях. На рис. 1 (А и Б) представлен перелом надколенника со смещением
• Аксиальная рентгенограмма надколенника (проекция по Merchant или «восход надколенника»),
г) Магнитно-резонансная томография (МРТ) при изолированных переломах надколенника не показана, за исключением, разве что, случаев, когда необходимо исключить другие сопутствующие повреждения
д) Сцинтиграфия с технецием и МРТ могут назначаться для диагностики стрессовых переломов надколенника или клинически значимого patella bipartita
е) Компьютерная томография (КТ) информативна в отношении диагностики не видимых на рентгенограмме переломов и оценки степени смещения фрагментов.
ж) Оснащение:
• Для оценки качества репозиции и положения металлоконструкций выполняется интраоперационная флюороскопия
з) Нюансы:
• Во время доступа необходимо формировать толстые кожно-подкожные лоскуты, рассекая ткани сразу до фасции и надкостницы, что позволяет минимизировать дополнительную травму мягких тканей и снизить риск проблем с заживлением послеоперационной раны
Хирургическая анатомия:
а) Надколенник — это крупная сесамовидная кость (рис. 2):
• Проксимально к надколеннику прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы
• Дистально — сухожилие надколенника
б) Надколенник расположен поверхностно и доступ к нему обеспечивается простым срединным разрезом кожи
в) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника являются продолжением разгибательного аппарата коленного сустава (рис. 2) и при переломах со смещением также повреждаются.
Положение пациента:
а) Пациента укладывают в положение на спине на стандартный операционной стол
б) В верхней трети бедра может быть наложен турникет:
• Раздувание турникета не должно мешать мобилизации и фиксации перелома надколенника
• Под колено для улучшения обзора можно положить большой стерильный валик или «треугольник»
