Доступ, техника реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки
Порты и доступы:
а) Операция начинается с диагностической артроскопии с использованием стандартных переднемедиального и переднелатерального портов, в ходе которой выявляется другая возможная внутрисуставная патология коленного сустава (рис. 3)
б) Оценивается локализация и степень хондрального повреждения. В некоторых случаях может быть необходим дебридмент хряща или микрофрактуринг. Также на этом этапе оцениваются показания к остеотомии бугристости большеберцовой кости, которая может выполняться в изолированном виде или в сочетании с другими вмешательствами
в) Артроскопически оценивается трекинг надколенника. На рис. 4 представлена артроскопическая картина из переднелатерального порта при латеральном подвывихе надколенника
г) Если до операции обнаружено избыточное натяжение латерального удерживателя надколенника, может быть выполнен его артроскопический релиз. Как вариант, по завершении артроскопии могут быть выполнены открытый релиз или удлинение латерального удерживателя
д) У пациентов со свежими отрывами МБНС от надколенника может определяться отек и кровоизлияния в мягких тканях у внутреннего края надколенника.
Техника операции реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки
1 этап:
а) С помощью маркера на коже отмечают важные поверхностные ориентиры в области коленного сустава: надколенник, бугристость большеберцовой кости и медиальный надмыщелок бедра (рис. 5)
б) Нюансы 1 этапа:
• У пациентов со свежими вывихами надколенника нередко удается точно установить место разрыва МБНС
в) Спорные вопросы:
• Некоторые хирурги рекомендуют восстанавливать МБНС уже после первого вывиха надколенника. Мы, однако, предпочитаем после первичного вывиха назначать консервативное лечение, однако выполняем шов МБНС в случаях, когда операция выполняется по каким-либо другим показаниям (крупное внутрисуставное тело, разрыв мениска)
• Некоторые хирурги применяют технику шва МБНС для лечения рецидивирующей нестабильности. Истонченная МБНС натягивается за счет ее рассечения, укорочения и рефиксации к надколеннику или надмыщелку бедра, либо за счет формирования дупликатуры на протяжении связки
г) Ошибки 1 этапа:
• Избыточное натяжение связки приведет к несостоятельности шва или ограничению подвижности надколенника, болевому синдрому в переднем отделе коленного сустава и дегенерации суставного хряща
2 этап:
а) При рецидивирующей нестабильности мы обычно отдаем предпочтение реконструкции МБНС аутосухожилиями нежной и полусухожильной мышц
б) Выполняется разрез кожи в области прикрепления сухожилий гусиной лапки, в пределах доступа обнажается портняжная фасция
в) Локализуется верхний край портняжной фасции, который затем рассекается сразу кпереди от поверхностной медиальной коллатеральной связки. Фасция отводится и обнажаются сухожилия нежной и полусухожильной мышц, которые мобилизуются и забираются с помощью сухожильного стриппера (рис. 6)
г) Портняжная фасция подшивается к зоне своего анатомического прикрепления на внутренней поверхности проксимального конца большеберцовой кости
д) Сухожильные трансплантаты освобождаются от остатков мышечной ткани, оценивается их длина и диаметр. Длины 15-20 см обычно бывает достаточно
е) Надколенниковый конец трансплантата прошивается шовной петлей (на рынке представлены соответствующие импланты) с оставлением двух свободных концов нитей. Вместо этого конец трансплантата можно прошить блокируемым швом по Krakow с использованием нерассасывающегося шовного материала № 2. Формируется трансплантат диаметром 4,5-5 мм (рис. 7)
ж) Нюансы 2 этапа:
• Сухожилие нежной мышцы меньше и короче сухожилия полусухожильной мышцы, однако оно все равно гораздо прочней нативной МБНС и обычно имеет достаточную для адекватной реконструкции МБНС длину
3 этап:
а) Вдоль внутреннего края надколенника сразу проксимальнее его экватора выполняется разрез кожи длиной 2 см
б) Мягкие ткани мобилизуются и обнажается область прикрепления к надколеннику МБНС (рис. 8)
в) Пальпаторно определяются границы верхнего и нижнего полюсов надколенника. Точка формирования костного канала в надколеннике должна располагаться в области проксимальной его половины
г) С помощью сверла 2,5 мм в надколеннике в поперечном направлении со стороны внутреннего края формируется костный канал (рис. 9)
д) Правильность положения сверла подтверждается флюороскопически (рис. 10)
е) В сформированный канал вводится 2,4-мм спица с ушком, по которой канюлированным сверлом размером на 0,5 мм больше измеренного диаметра трансплантата формируется канал глубиной 15 мм (рис. 11)
ж) Нюансы 3 этапа:
• Правильность положения сверла должна быть подтверждена флюороскопически
з) Ошибки 3 этапа:
• При формировании канала важно не повредить переднюю кортикальную пластинку или суставную поверхность надколенника
• Множественные или слишком большие каналы в надколеннике увеличивают риск его ятрогенного перелома
• Массивные узлы после связывания нитей могут становиться источником дискомфорта в послеоперационном периоде
4 этап:
а) В сформированный в надколеннике канал проводится спица с ушком, с помощью которой одна из нитей трансплантата проводится через надколенник и выводится на кожу со стороны наружного края надколенника (рис. 12, А)
б) Вторая спица с ушком вводится в этот же канал и проводится через надколенник в расходящемся по отношению в первой спице направлении. С помощью этой спицы проводится вторая нить трансплантата (рис. 12, Б)
в) За счет натяжения нитей трансплантат погружается в сформированный для него канал (рис. 13, А)
г) В области наружного края надколенника между двумя нитями кожа рассекается и нити связываются непосредственно над надколенником (рис. 13, Б)
д) Ошибки 4 этапа:
• Бедренное прикрепление МБНС находится возле медиального надмыщелка бедра примерно на 1 см дистальнее приводящего бугорка. Формирование бедренного канала даже на 5 мм проксимальнее увеличивает нагрузку на трансплантат и давление в медиальном отделе бедренно-надколенникового сустава
5 этап:
а) Между медиальным надмыщелком и приводящим бугорком выполняется продольный разрез кожи длиной 3-4 см
б) Обнажается бедренное прикрепление МБНС, сразу проксимальнее медиального надмыщелка бедра сверлом 2,5 мм формируется канал (рис. 14)
в) Правильность положения сверла подтверждается флюороскопически (рис. 15)
г) Трансплантат проводится через мягкотканный канал, который формируется между медиальным удерживателем надколенника и остатками МБНС с одной стороны и капсулой коленного сустава с другой (рис. 16, А)
д) Трансплантат оборачивается вокруг сверла, натягивается, и оценивается его изометрия при движениях в коленном суставе (рис. 16, Б).
е) Вместо сверла в канал вводится 2,4-мм игла Beath, которая выводится со стороны наружного мыщелка. Во избежание повреждения общего малоберцового нерва иглу следует направлять несколько кпереди и проксимально
ж) По игле канюлированным сверлом 6 мм формируется слепой канал для трансплантата глубиной 25 мм (рис. 17, А)
з) Бедренный конец трансплантата прошивается блокируемым швом Krackow с использованием нерассасывающегося шовного материала №2. Через петлю этого шва проводится петля из нити №5, которая в последующем используется для проведения трансплантата в бедренный канал (рис. 17, Б).
и) Концы нити N° 5 протягиваются через ушко иглы Beath и трансплантат погружается в сформированный для него бедренный канал (рис. 17, В)
к) Нюансы 5 этапа:
• У пациентов с незрелой костной системой трансплантат вместо погружения в сформированный для него бедренный канал можно обернуть петлей и фиксировать к проксимальной части поверхностной коллатеральной связки
л) Ошибки 5 этапа:
• Трансплантат не должен слишком сильно натягиваться. Перенатяжение трансплантата даже на 3 мм приведет к значительной его перегрузке и увеличению давления в медиальном отделе бедренно-надколенникового сустава
6 этап:
а) Изометрия трансплантата при движениях в коленном суставе оценивается по степени натягивания концов нитей, выведенных со стороны наружной поверхности коленного сустава. Также при этом следует непосредственно наблюдать за поведением трансплантата в ране и пальпировать трансплантат в момент движений в суставе
б) Коленный сустав разгибается и надколенник смещается кнаружи. Хирург пытается воспроизвести такое же смещение надколенника, какое он наблюдал на противоположном нормальном коленном суставе
в) Бедренная фиксация трансплантата осуществляется с помощью 7,0-мм биоабсорбируемого канюлированного интерферентного винта (рис. 18). Фиксацию можно дополнить подшиванием трансплантата к окружающим мягким тканям
г) Перед ушиванием раны хирург должен убедиться в возможности полного объема движений в коленном суставе, отсутствии избыточного натяжения надколенника и восстановлении его медиальной стабильности
7 этап:
а) Внутрикожный шов позволяет добиться оптимального косметического результата
б) С целью купирования болевого синдрома и отека в раннем послеоперационном периоде используются давящие повязки и местная криотерапия
в) После операции коленный сустав фиксируется брейсом в положении разгибания
г) Послеоперационная рентгенография должна подтвердить правильность расположения металлоконструкций и сформированных костных каналов. На рис. 19 представлены рентгенограммы в аксиальной, прямой и боковой проекциях после реконструкции МБНС.
