Доступ, техника операции при переломе надколенника
Порты и доступы:
а) Длина срединного доступа к надколеннику должна быт достаточной, чтоб обеспечить визуализацию сухожилий четырехглавой мышцы и надколенника, медиального и латерального удерживателей надколенника.
Техника операции 1: остеосинтез поперечного перелома надколенника
1 этап:
а) Все фрагменты перелома тщательно мобилизуются и освобождаются от свертков крови, что обеспечивает максимальную визуализацию и анатомичную репозицию фрагментов
б) По достижении анатомичной репозиции два основных фрагмента фиксируются большой цапкой или репозиционным зажимом (рис. 3)
в) Суставная поверхность надколенника пальпируется через дефект в удерживателях надколенника для оценки качества репозиции
г) Адекватность выполненной репозиции подтверждается при флюороскопии (рис. 4)
2 этап:
а) При типичном поперечном переломе фрагменты фиксируют двумя продольными параллельными спицами Киршнера. На рис. 5 представлены интраоперационные флюорограммы в прямой (рис. 5, А) и боковой (рис. 5, Б) проекциях после фиксации перелома спицами:
• По каждой спице канюлированным сверлом 2,7 мм формируются каналы
• Меньший из двух фрагментов дополнительно рассверливается сверлом 4 мм для обеспечения межфрагментарной компрессии
б) Измеряется длина сформированных каналов и по каждой спице устанавливается 4-мм стягивающий винт, длина которого должна быть на 2 мм меньше измеренной длины каналов (рис. 6)
в) Спицы удаляются и через каналы винтов в виде «восьмерки» проводится проволока 18G, с помощью которой формируется стягивающая петля, увеличивающая прочность фиксации (рис. 7)
г) Выполняется контрольная флюороскопия в прямой (рис. 8, А) и боковой (рис. 8, Б) проекциях
д) Как вариант, фиксировать перелом можно более традиционным способом: двумя параллельными спицами и стягивающей проволочной петлей
е) Нюансы 2 этапа операции:
• Винты лучше вводить со стороны меньшего фрагмента в больший
• Винты должны быть на 2 мм короче измеренной длины каналов, что позволит избежать перегиба и поломки проволоки на выходе из винтов
• Рассверливание меньшего фрагмента уменьшит вероятность раскалывания фрагмента при введении винта и позволит погрузить его головку в кость заподлицо
• При оскольчатых переломах после репозиции перелома перед введением винтов и проволочной петли фрагменты можно фиксировать проволочным серкляжем
ж) Ошибки 2 этапа:
• Традиционный остеосинтез параллельными спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлей обеспечивает адекватную стабилизацию фрагментов, однако спицы могут становиться источником дискомфорта для пациента, мешать послеоперационной реабилитации и нередко требуют удаления после консолидации перелома
3 этап:
а) Рана промывается
б) Выполняются движения в коленном суставе в пределах полного объема движений, подвижности фрагментов надколенника при этом быть не должно
в) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника восстанавливаются 8-образными швами с использованием рассасывающегося шовного материала № 0
г) Подкожные ткани ушиваются рассасывающейся нитью 2-0
д) Кожа ушивается узловыми нейлоновыми швами или скобками
е) Нюансы 3 этапа:
• При сомнениях в отношении качества гемостаза операционную рану можно дренировать
4 этап:
а) Операционная рана закрывается стерильной повязкой, поверх которой фиксируется устройство для местного охлаждения тканей
б) Коленный сустав иммобилизируется шиной или шарнирным брейсом, фиксированным в положении разгибания.
в) Инструментарий и импланты:
• Если проксимальный или дистальный фрагменты надколенника слишком малы для введения винта, их можно удалить, а сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника фиксировать к оставшемуся крупному фрагменту
г) Нюансы 4 этапа:
• Мелкие фрагменты надколенника необходимо удалять
Техника операции 2: остеосинтез переломов нижнего полюса надколенника
1 этап:
а) Хирург оценивает по рентгенограммах положение и размеры костного фрагмента нижнего полюса, чтобы понять, возможно ли выполнить фиксацию этого фрагмента или его необходимо удалить. На рис. 9 представлена рентгенограмма в боковой проекции поперечного перелома нижнего полюса надколенника. В этом случае костный фрагмент слишком мал, для того чтобы его можно было фиксировать с использованием традиционных техник фиксации
б) Выполняется срединный разрез кожи в области нижнего полюса надколенника
в) Обнажается место перелома и оцениваются размеры и качество дистального фрагмента надколенника. На рис. 10 видно, что фрагмент нижнего полюса представляет собой одну лишь кортикальную пластинку
г) Ошибки 1 этапа операции:
• Костные каналы в надколеннике должны выходить через его верхний полюс, а не через переднюю кортикальную пластинку, иначе возрастает риск проксимального перелома надколенника
д) Инструментарий и импланты:
• Вместо спиц с ушком можно использовать 2,5-мм сверло, а нити провести с помощью проводника Hewson
е) Спорные вопросы:
• В некоторых случаях необходимо удалить нижний полюс надколенника целиком, однако это приводит к укорочению надколенника и изменению биомеханики бедренно-надколенникового сустава
2 этап:
а) При достаточном качестве дистального фрагмента выполняется внутренняя фиксация перелома спицами или винтами по описанной выше методике
б) Если фрагмент слишком мал, возможна его фиксация швами
в) Сухожилие надколенника прошивается двумя отдельными швами с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 по методике Krackow (рис. 11)
г) Продольно через надколенник в направлении снизу-вверх проводятся три параллельные 2,4-мм иглы Beath (рис. 12)
3 этап:
а) Крайние нити проводятся через медиальный и латеральный каналы в надколеннике, две центральные нити проводятся через центральный канал (рис. 13)
б) Нити связываются над верхним полюсом надколенника (см. рис. 13), узлы должны быть погружена в толщу сухожилия четырехглавой мышцы
в) Послеоперационная рентгенография должна подтвердить анатомичную репозицию перелома (рис. 14).
г) Нюансы 3 этапа операции:
• Погружение узлов в сухожилие четырехглавой мышцы минимизирует риск дискомфортных ощущений у пациента в области этих узлов
д) Ошибки 3 этапа:
• Неанатомичная репозиция фрагментов с дефектом между ними приведет к замедленной консолидации перелома или формированию ложного сустава
е) Спорные вопросы:
• Традиционная техника фиксации металлическими винтами в последующем нередко требует удаления этих винтов
• Использование биоабсорбируемых фиксаторов в ряде случаев приводит к развитию послеоперационного синовита
Техника операции 3: остеохондральные переломы надколенника
1 этап:
а) Остеохондральные переломы надколенника (и наружного мыщелка бедра) происходят при вывихах надколенника
б) На рентгенограммах в таких случаях нередко можно видеть свободное тело в суставе
в) МРТ позволяет оценить распространенность и размеры хондрального повреждения и спланировать операцию
г) КТ наиболее информативна для количественной оценки смещения фрагментов или размеров костного дефекта
2 этап:
а) Выполняется диагностическая артроскопия, во время которой локализуется осте-охондральное повреждение и оцениваются его размеры
б) Выполняется медиальная парапателлярная артротомия. Такой же доступ обычно используется для восстановления МБНС. Остеохондральный фрагмент извлекается из полости коленного сустава (рис. 15)
в) Нюансы 2 этапа операции:
• Необходимо выполнить репозицию фрагмента таким образом, чтобы деформация суставной поверхности надколенника была минимальной
• Анатомичность выполненной репозиции подтверждается пальпаторно
г) Ошибки 2 этапа операции:
• Следует избегать излишней операционной травмы и ненужных манипуляций с остеохондральным фрагментом с тем, чтобы сохранить целостность его суставной поверхности
3 этап:
а) Фиброзные ткани с костной поверхности остеохондрального фрагмента и соответствующего ему дефекта надколенника удаляются (рис. 16)
б) Выполняется репозиция остеохондрального фрагмента, особое внимание при этом обращают на качество репозиции суставной поверхности
в) По достижении удовлетворительной репозиции фрагмент фиксируют винтами. Для удержания достигнутой репозиции можно временно использовать 1-2 спицы Киршнера (рис. 17). В качестве альтернативных техник фиксации можно воспользоваться безголовчатыми или биоабсорбируемыми винтами
г) Правильность положения винтов оценивается флюороскопически. Винты не должны пенетрировать переднюю кортикальную пластинку надколенника
4 этап:
а) По завершении фиксации остеохондрального перелома в зависимости от особенностей клинического случая выполняется восстановление или реконструкция МБНС
б) Выполняется гемостаз и рана ушивается послойно
в) Кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом с использованием рассасывающегося шовного материала.
г) Нюансы 4 этапа:
• В зависимости от типа используемых фиксаторов их удаление может быть выполнено через три месяца после операции или позже
д) Ошибки 4 этапа:
• Избыточное натяжение медиального удерживателя приведет к увеличению давления в медиальном отделе бедренно-надколенникового сустава и изменению трекинга надколенника
