Уход после операции открытой стабилизации плечевого сустава по поводу задненижней разнонаправленной нестабильности
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- В течение шести недель после операции конечность фиксируется «гангстерским» брейсом в положении нейтральной ротации, сгибания/разгибания и отведения 10° (рис. 24). Через 6-8 недель после операции брейс меняется на подвешивающую повязку, по истечении восьми недель дополнительная внешняя фиксация уже не нужна
- Первый день-шесть недель после операции:
• Начинается пассивный подъем плеча вперед и в плоскости лопатки максимум до 120° и пассивная наружная ротация максимум до 60°. Внутренняя ротация должна быть ограничена 25° (предплечье впереди груди). Заводить руку за спину нельзя
• В первый день после операции начинаются движения в локтевом, лучезапястном суставе и кисти, а также подъемы плечевого пояса
- 6-12 недель после операции:
• Начинаются изометрические укрепляющие упражнения с субмаксимальной нагрузкой
• Начинаются пассивные и активно-ассистированные упражнения в пределах всего объема движений во всех плоскостях. Полный объем движений достигается к девятой неделе после операции
• Активные и силовые упражнения начинаются на уровне талии с постепенным расширением по мере переносимости до подъемов руки над головой
- 12 недель после операции:
• Добавляются более серьезные силовые упражнения. Исключаются только такие упражнения, при которых нагрузка на плечевой сустав направлена назад
- Шесть месяцев после операции:
• Возвращение к занятиям спортом и другим видам активности, включающим нагрузки на заднюю капсулу плечевого сустава
Рисунок 24
Осложнения:
- Рецидивирующая нестабильность плечевого сустава является наиболее распространенным осложнением у пациентов, перенесших открытое перемещение задней капсулы плечевого сустава по поводу разнонаправленной нестабильности
- Возможны повреждения сосудисто-нервных структур, в т.ч. подмышечного и надлопаточного нервов, однако аккуратная техника, понимание хирургической анатомий этой области и осторожная ретракция дельтовидной и подостной мышц, как правило, позволяют избежать этого осложнения
- Послеоперационная контрактура и артрофиброз вследствие избыточного натяжения капсулы или формирования рубцов и сращений у пациентов с разнонаправленной нестабильностью и гипермобильностью плечевого сустава встречается нечасто. В последующем эти состояния могут вести к дегенерации плечелопаточного сустава
- Инфекция
Ошибки послеоперационного ведения:
• В раннем послеоперационном периоде в течение первых 6 недель следует избегать провоцирующих положений плеча, связанных со сгибанием вперед, внутренней ротацией и приведением
б) Список использованной литературы:
Bigliani LU, Pollock RC, Mcllveen SJ, Endrizzi DP, Flatow EL. Shift of the posteroinferior aspect of the capsule for recurrent posterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg [Am], 1995;77:1011-20. Авторы оценили результаты хирургического лечения 35 плечевых суставов и 34 пациентов, которым выполнялось перемещение вверх задненижнего лоскута капсулы по поводу рецидивирующих задних подвывихов и вывихов плечевого сустава. Успешные результаты достигнуты в 23 из 24 случаев, когда это были первичные вмешательства. Неудовлетворительные результаты получены у пациентов, у которых уже предпринимались попытки хирургической стабилизации сустава. (Серия наблюдений).
Fronek J, Warren RF, Bowen M. Posterior subluxation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg [Am], 1989;71:205-16. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что консервативное лечение, включающее интенсивную программу укрепления мышц, должно применяться у пациентов с менее выраженными симптомами подвывихов в плечелопаточном суставе. При неэффективности консервативного лечения и выраженном ограничении функциональной активности должна выполняться задняя капсулорафия. (Серия наблюдений).
Fuchs В, Jost В, Gerber С. Posterior-inferior capsular shift for the treatment of recurrent, voluntary posterior subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am], 2000;82:16-25. В этом исследовании показано, что хирургическая коррекция при рецидивирующем заднем подвывихе плечевого сустава на примере оперированных авторами 26 плечевых суставов у 24 пациентов позволяет добиться удовлетворительных среднесрочных результатов. (Серия наблюдений).
Hawkins RJ, Janda DH. Posterior instability of the glenohumeral joint: a technique of repair. Am J Sports Med. 1996;24:275-8. В этом исследовании показано, что у пациентов, которым выполняется натяжение задних капсульно-сухожильных структур плечевого сустава по поводу рецидивирующей задней нестабильности, в послеоперационном периоде уменьшается выраженность боли и улучшается подвижность плечевого сустава. Однако у четырех пациентов отмечены минимальные ограничения в повседневной активности, шестеро испытывали утомляемость во время работы, а 4—трудности при занятиях спортом. (Серия наблюдений).
Misamore GW, Facibene WA. Posterior capsulorrhaphy for the treatment of traumatic recurrent posterior subluxations of the shoulder in athletes. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9:403-8. В этом исследовании показано, что задняя капсулорафия позволила добиться хороших и отличных результатов у 13 из 14 спортсменов с травматическими однонаправленными задними подвывихами плеча. (Серия наблюдений).
Murrell GA, Warren RF. The surgical treatment of posterior shoulder instability. Clin Sports Med. 1995;14:903-15. В этом обзоре литературы авторы выяснили, что наиболее эффективными и наиболее часто используемыми методами хирургического лечения задней нестабильности плечевого сустава являются операции, включающие рефиксацию поврежденной задней суставной губы и пликацию задней капсулы из заднего доступа. (Обзор).
Neer CS2nd, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder: a preliminary report. J Bone joint Surg [Am], 1980;62:897-908. В этом исследовании показано, что перемещение нижней капсулы плечевого сустава удовлетворительно корригирует разнонаправленную нестабильность плеча с использованием только одного доступа без повреждения суставной поверхности. Результаты операций отслежены в 17 из 40 случаев более чем через два года после операции. (Серия наблюдений).
Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability: diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res. 1993;(291):85-96. В этом обзоре показано, что тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование являются ключевыми в диагностике рецидивирующей задней нестабильности плечевого сустава, однако единого мнения относительно тактики хирургического лечения этого состояния нет. Авторы отмечают, что наиболее частой находкой при этом состоянии является перерастяжение капсулы, и они предпочитают в такой ситуации перемещение задненижней капсулы с аугментацией в некоторых случаях задним костным блоком. (Обзор).
Robinson CM, Aderinto J. Recurrent posterior shoulder instability. J Bone Joint Surg [Am], 2005;87: 883-92. В этом обзоре авторы отмечают, что причиноспецифические техники хирургического лечения рецидивирующей задней нестабильности плечевого сустава позволяют добиться более оптимальных клинических результатов по сравнению с неанатомическими техниками. (Обзор)
Tibone JE, Bradley JP. The treatment of posterior subluxation in athletes. Clin Orthop Relat Res. 1993;(291): 124-37. В этом исследовании авторы отмечают, что варианты хирургического лечения и результаты этого лечения в небольшой группе спортсменов, которые не могли заниматься спортом после курса консервативного лечения рецидивирующего заднего подвывиха плеча, неидеальны. 40 спортсменам выполнялась задняя капсулорафия, в 40% случаев операция оказалась неэффективной. В большинстве этих случаев причиной плохого результата стала гипермобильность связок и недиагностированная разнонаправленная нестабильность. Наихудшие результаты получены у спортсменов наивысшего уровня. (Серия наблюдений).
Wolf BR, Strickland S, Williams RJ, Allen AA, Altchek DW, Warren RF. Open posterior stabilization for recurrent posterior glenohumeral instability. J Shoulder Elbow Sura. 2005;14:157-64. В этом исследовании показано, что открытая задняя стабилизация плечевого сустава надежно позволяет корригировать заднюю нестабильность и не становится причиной ранней дегенерации сустава. Пациенты с обнаруженными во время операции хондральными дефектами и пациенты старше 37 лет в меньшей степени были удовлетворены лечением и имели меньшие показатели функциональных шкал по сравнению с остальными пациентами. (Серия наблюдений).
