1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Перед укладкой пациента оба плечевых сустава обследуют в условиях анестезии для подтверждения наличия нестабильности
- Пациент укладывается в положение на боку и несколько обратное положение Тренделенбурга. Оперируемая конечность находится сверху и полностью отграничивается стерильным бельем (рис. 5, А). На рисунке 5, Б показан задний подмышечный доступ, используемый при этой операции:
• Пациент укладывается на надувной позиционирующий матрас, который после раздувания принимает форму тела и фиксирует пациента от середины груди до средней трети бедра
• Противоположное плечо сгибается, в подмышечную область для защиты плечевого сплетения укладывается валик
• Голова и шея стабилизируются с помощью подушек, на глаза одеваются защитные очки
• Все зоны сдавления, в т.ч. область локтевого нерва и малоберцового нерва противоположных конечностей, стопы и голеностопные суставы защищаются мягкими подушками
• Между нижними конечностями также прокладывается подушка
• Пациент вместе с подушками фиксируется к операционному столу ремнями на случай, если позиционирующий матрас сдуется во время операции
• По завершении укладки и фиксации пациента его укрывают согревающим одеялом
- Перед основным открытым этапом операции в положении на боку легко может быть выполнена диагностическая артроскопия. Она позволяет хирургу осмотреть плечелопаточный сустав, и выполнить необходимые артроскопические реконструкции. На рисунке 6 представлена артроскопическая картина левого плечевого сустава: артроскоп находится в заднем отделе сустава, отмечается значительное увеличение объема капсулы и положительный симптом «сквозного проезда» в нижний отдел сустава

Нюансы укладки пациента:
• Оперируемая конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем, обеспечивая доступ к передней и задней поверхности плечевого сустава и области лопатки

Ошибки укладки пациента:
• Некоторые нервы в положении на боку подвергаются риску сдавления. Локтевой нерв противоположной конечности подвергается такому риску потому, что плечо и локтевой сустав во время операции обычно фиксируются в положении сгибания. Также риску сдавления подвергается малоберцовый нерв противоположной нижней конечности. В его проекции под голень обязательно нужно подложить мягкую подушку

б) Порты и доступы:
- Вертикальный разрез кожи длиной 15-20 см начинается от середины заднего края акромиона и продолжается до задней подмышечной складки. Разрез включает в себя задний артроскопический порт, центр его располагается над плечелопаточным суставом (рис. 7)
- Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются в пределах 5 см вокруг кожного разреза, обнажая заднюю порцию дельтовидной мышцы
- Рассечение дельтовидной мышцы:
• Задняя порция дельтовидной мышцы разводится вдоль волокон, начиная от заднелатерального угла акромиона на протяжении около 4 см (рис. 8)
• На дистальный угол разреза дельтовидной мышцы накладывается шов для предотвращения самопроизвольного расширения этого доступа и повреждения передней ветви подмышечного нерва, следующей вдоль глубокой поверхности дельтовидной мышцы
• В окно в дельтовидной мышце помещаются ретракторы и обнажается подлежащее сухожилие подостной мышцы (рис. 9)
- Локализуется подлежащая подостная мышца. Межмышечный интервал между надостной и подостной мышцами раскрывается проксимально, а между подостной и малой круглой мышцами — вниз (рис. 10; IS — подостная мышца, SS — надостная мышца, TMi — малая круглая мышца)
- Через сухожилие подостной мышцы в 1 см медиальнее его прикрепления к задней фасетке большого бугорка выполняется вертикальный разрез. Тупо и остро сухожилие и подостная мышца мобилизуются от подлежащей капсулы сустава. Конец сухожилия прошивается, и мышца отводится медиально (рис. 11)

Альтернативные доступы:
- В некоторых случаях для увеличения обзора может быть выполнен релиз дельтовидной мышцы в области ее прикрепления к акромиальному отростку в области задненаружного угла на 1 см медиальнее и 1 см латеральнее продольного разреза мышцы (рис. 12)
- Более опытный хирург может предпочесть продольное рассечение средней порции подостной мышцы от края суставной впадины лопатки до прикрепления к задней фасетке большого бугорка без отсечения сухожилия от бугорка (рис. 13). Подлежащая капсула сустава обнажается с помощью ретракторов

Нюансы техники:
• Разрез кожи выполняется вдоль линий Лангера, что позволяет улучшить косметический результат операции и снизить вероятность формирования грубого послеоперационного рубца
• После осторожной ретракции дельтовидной мышцы ротаторная манжета и капсула плечевого сустава лучше визуализируются при ротации плечевой кости
• Внутренняя ротация плеча до 20-30° во время мобилизации подостной мышцы от капсулы сустава позволит несколько натянуть заднюю капсулу и упростит мобилизацию мышцы, снизив риск повреждения или разрыва капсулы
• Для мобилизации подостной мышцы и сухожилия от нижней порции капсулы используется тупоконечный элеватор

Ошибки техники:
• Вертикальный релиз сухожилия подостной мышцы от большого бугорка следует делать таким образом, чтобы по выполнении перемещения капсулы оставшиеся ткани сухожилия обеспечивали возможность адекватного шва сухожилия конец-в-конец
• Во избежание ограничения внутренней ротации сухожилие подостной мышцы следует восстанавливать анатомично и без укорочения

в) Техника операции:

1 этап:
- После адекватного обнажения капсулы она рассекается вертикально сверху вниз в 1 см от прикрепления к шейке плеча (рис. 14). Короткая латеральная манжетка капсулы оставляется для восстановления капсулы после ее перемещения:
• Тупоконечный ретрактор помещается над малой круглой мышцей. С помощью него подмышечный нерв и задняя огибающая артерия, расположенные в четырехстороннем пространстве, оттесняются вниз и таким образом защищаются
• Латеральный разрез капсулы в соответствующем положении плеча расширяется вниз до передненижнего квадранта
- При рассечении капсулы в области задненижней и нижней части шейки плеча последнее несколько разгибается и ротируется внутрь:
• Внутрь капсулы и вокруг шейки лопатки в сустав устанавливается тупоконечный ретрактор Darrach. Этот ретрактор аккуратно оттягивается в медиальном направлении, обеспечивая хороший обзор капсулы во время ее релиза от шейки плеча вниз до положения 6 часов и в области передненижнего квадранта сустава (рис. 15). Этот маневр позволяет адекватно мобилизовать и переместить капсулу
• Релиз нижней капсулы выполняется со стороны сустава с помощью электроножа или скальпеля, которые направляются под углом к кости для защиты сосудисто-нервных структур
- На свободный край отсеченной капсулы накладываются швы (рис. 16). Эти швы помогают сформировать верхний и нижний капсульные лоскуты
- Далее капсула рассекается поперечно в направлении снаружи внутрь на уровне середины суставной впадины лопатки. Таким образом формируется Т-образный капсулотомный разрез и два капсульных лоскута (рис. 17). В медиальном направлении разрез капсулы распространяется до края суставной впадины лопатки

2 этап:
- Плечелопаточный сустав осматривается на предмет возможных повреждений задней суставной губы, суставных поверхностей впадины лопатки и головки плеча, свободных внутрисуставных тел. Диагностическая артроскопия на начальном этапе операции позволяет хирургу лучше оценить состояние сустава и выявить другие возможные внутрисуставные изменения
- При наличии обратного повреждения Банкарта или повреждения задней суставной губы выполняется их восстановление с использованием шовных якорей, которые устанавливаются по заднему краю суставной впадины (рис. 18). Проведение швов через капсулу и суставную губу осуществляется стандартным образом

3 этап:
- Перемещение капсулы осуществляется после того, как хирург оценит степень перерастяжения капсулы, которое предстоит устранить. В положении наружной ротации 10°, нейтрального сгибания/разгибания и отведения 10° хирург вводит свой указательный палец в полость капсулы вдоль шейки плеча и натягивает нижний капсульный лоскут вверх и латерально в направлении прикрепления капсулы. Натяжение нижнего капсульного лоскута должно выдавливать палец из нижнего заворота
- При сохранении наружной ротации 10°, отведения 10° и нейтрального сгибания/разгибания верхний капсульный лоскут перемещается вниз и латерально и фиксируется нерассасывающимися швами к оставшейся латеральной капсульной манжетке в области шейки плеча (рис. 19)
- В этом же самом положении нижний капсульный лоскут перемещается вверх и латерально над верхним лоскутом (рис. 20) и фиксируется к латеральной капсульной манжетке. Такое перемещение капсулы позволяет добиться адекватного ее натяжения и устранить перерастяжение капсулы в области задненижнего, нижнего и передненижнего квадрантов плечелопаточного сустава
- Верхний и нижний лоскуты капсулы сшиваются друг с другом горизонтальными швами

4 этап:
- В нейтральном положении отведения, сгибания/разгибания и ротации сухожилие подостной мышцы сшивается с латеральной его порцией, оставленной в области прикрепления к большому бугорку (рис. 21). Для этого накладываются 5-8 отдельных узловых нерассасывающихся швов
- Разрез дельтовидной мышцы сшивается бок-в-бок рассасывающимся шовным материалом №1 или №0 (рис. 22). Если выполнялся релиз проксимальной порции дельтовидной мышцы, она рефиксируется к акромиону чрескостными швами

Альтернативные техники:
- Вместо описанных здесь капсульных лоскутов возможно формирование лоскутов, обращенных основаниями латерально (рис. 23, А)
- Также возможно Н-образное рассечение капсулы, когда медиальный и латеральный вертикальные разрезы в средней части соединяются горизонтальным (см. рис. 23, Б)

- Также рекомендуем "Уход после операции открытой стабилизации плечевого сустава по поводу задненижней разнонаправленной нестабильности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.7.2022