Показания для артроскопической стабилизации при разнонаправленной нестабильности плечевого сустава
а) Показания:
- Боль и функциональные нарушения, связанные с повторяющимися эпизодами предчувствия вывиха и нестабильности, называемые также «гипермобильностью с болью»:
• Нередко у пациентов выявляется гипермобильность сустава, проявляющаяся избыточным смещением головки плеча вперед и вниз или назад и вниз
- Отсутствие эффекта от длительно проводимого консервативного лечения
- Внимание специалистов к разнонаправленной нестабильности (РНН) во многом связано с работой Neer и Foster (2001), которые описали данное состояние как переднюю и заднюю нестабильность с непроизвольными нижними подвывихами/ вывихами плеча:
• Альтернативное определение — это нестабильность по меньшей мере в двух направлениях
Ошибки при выборе показаний:
• Неправильный диагноз РНН
• Недиагностированная задняя нестабильность
• Невыявленные сопутствующие повреждения (например, разрывы верхней губы, повреждения ротаторной манжеты)
• Пациенты с генерализованной гипермобильностью суставов вследствие заболеваний соединительной ткани (например, синдрома Элерса-Данло)
• Произвольные вывихи
Спорные вопросы:
• Открытая или артроскопическая капсулорафия
• Закрытие ротаторного интервала (РИ)
• Якорная или шовная пликация капсулы
• Положение пляжного кресла или положение на боку
Варианты лечения:
- Реабилитация, направленная в первую очередь на стабилизацию лопатки и укрепление мышц ротаторной манжеты:
• Задачей консервативного лечения является усиление компрессии головки плеча с суставной впадиной лопатки за счет увеличения силы и улучшения кинематики динамических стабилизаторов плечелопаточного сустава
- Хирургическое лечение заключается в артроскопическом или открытом перемещении капсулы
Рисунок 1. «Симптом борозды» при физикальном исследовании у пациента с разнонаправленной нестабильностью свидетельствует о перерастяжении нижней капсулы.
Рисунок 2. Фронтальная T1-FS MP-томограмма левого плечевого сустава с внутрисуставным контрастированием: обратите внимание на увеличение объема нижнего заворота плечелопаточного сустава у пациента с разнонаправленной нестабильностью.
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Первичное физикальное исследование включает выявление других возможных источников боли или причин нестабильности сустава:
• Обследуйте шейный отдел позвоночника на предмет радикулопатии, а также проведите тщательное нейрососудистое обследование верхней конечности
• Исключите заболевания соединительной ткани, например, синдром Элерса-Данло: гиперрастяжимость кожи, широкие атрофичные рубцы, гипермобильность суставов (используются критерии Бейтона [Beighton, 1969]), семейный анамнез
• Оцените генерализованную гипермобильность суставов (сравнение в т.ч. с противоположной стороной)
- Нестабильность плечелопаточного сустава необходимо отличать от гипермобильности сустава:
• Плечелопаточная нестабильность характеризуется клинически значимыми повторяющимися подвывихами или вывихами в плечелопаточном суставе, обычно односторонняя и развивается после известного первичного травматического эпизода
• РНН или гипермобильность сустава характеризуется недостаточностью связочного аппарата и проявляется хроническим болевым синдромом, как правило, двусторонняя и возникает вследствие тривиального провоцирующего события
- Физикальное исследование плечевого сустава включает выявление возможной асимметрии суставов, оценку кинематики лопатки, объема активных и пассивных движений, а также специфические тесты на выявление гипермобильности и нестабильности:
• Тест предчувствия вывиха выявляет нестабильность плеча в переднем и заднем направлениях:
Для выявления передней нестабильности тест проводится в положении сидя или лежа на спине. Плечо отводится, ротируется наружу и головка плеча смещается сзади наперед
Для выявления задней нестабильности тест проводится в положении сидя или лежа на спине. Плечо сгибается, ротируется внутрь и головка плеча смещается спереди назад
Для выявления задненижних отрывов суставной губы также используется тест Кима
- В положении сидя плечо отводится до 90°, сгибается вперед до 45° при одновременной осевой нагрузке на локоть и смещении головки плеча назад и вниз. Боль при этих манипуляциях говорит о положительном результате теста:
• Симптом борозды (см. рис. 1) является признаком нижней нестабильности: тест выполняется в положении сидя с приведенным плечом. К плечу прикладывается усилие, направленное вниз. При положительном результате теста расстояние между акромионом и головкой плеча увеличивается по меньшей мере на 2 см:
Симптом борозды можно оценивать и в положении легкой наружной ро-
тации. В этом положении оценивается целостность ротаторного интервала.
Если размер борозды не уменьшается, РИ считается патологическим
• Тест Гаже (Gagey), или гиперабдукционный тест, используется для выявления недостаточности нижней плечесуставной связки (НПСС) и также может использоваться при диагностике РНН:
Тест выполняется в положении сидя с пассивно отведенным до 90° плечом. Исследующий надавливает на плечевой пояс вниз одной рукой и одновременно поднимает расслабленную руку пациента другой рукой. Тест считается положительным, если во время исследования удается отвести руку более, чем на 105°
- Стандартная рентгенография в передне-задней, подостной и подмышечной проекциях используется для выявления костных дефектов и оценки версии суставной впадины
- МРТ с внутрисуставным контрастированием и без такового является диагностическим методом выбора благодаря оптимальной визуализации капсульных структур и патологии суставной губы. В свежих случаях гемартроз обеспечивает хорошую визуализацию полости сустава и избавляет от необходимости внутрисуставного введения контраста:
• На MP-томограммах необходимо искать признаки перерастяжения капсулы и увеличения ее объема, подтверждающие данные анамнеза и физикальные находки
- В редких случаях пациентам с РНН может назначаться компьютерная томография для исключения костной патологии суставной впадины или плечевой кости:
• Примером могут быть пациенты с многократными вывихами в анамнезе, у которых высока вероятность дефицита суставной впадины лопатки, требующего костной аугментации
• Трехмерная реконструкция также информативна для визуальной оценки формы суставной впадины
Рисунок 3. Артроскопическая картина расширения интервала между верхней плечесуставной связкой и длинной головкой двуглавой мышцы
Рисунок 4. Нижняя плечесуставная связка (НПСС) не выглядит как настоящий «бампер» суставной губы и смещена медиально в складку растянутой капсулы сустава. Н, головка плеча; G, суставная впадина
в) Хирургическая анатомия:
- Пассивными или «статическими» стабилизаторами плечевого сустава являются суставная губа, капсула, плечесуставные связки, архитектура костей и отрицательное внутрисуставное давление
- Активными или «динамическими» стабилизаторами плечевого сустава являются длинная головка двуглавой мышцы, ротаторная манжета, грудная и дельтовидная мышцы
- РИ — это треугольный участок, расположенный в передне-верхней части плечевого сустава и образованный основанием клювовидного отростка, передним краем сухожилия надостной мышцы и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы:
• РИ содержит клювоплечевую связку (КПС) и верхнюю плечесуставную связку (ВПСС), которые располагаются медиальнее и латеральнее прикрепления длинной головки двуглавой мышцы
• Расширение РИ определяется артроскопически как увеличение расстояния между ВПСС и длинной головкой двуглавой мышцы (см. рис. 3)
- НПСС состоит из переднего и заднего пучков:
• Передний пучок противостоит передненижнему смещению головки плеча, а задний пучок является наиболее важным стабилизатором, препятствующим заднему смещению головки плеча при внутренней ротации
- Под НПСС располагается подмышечный сосудисто-нервный пучок
