Показания для операции Латарже при передней плечелопаточной нестабильности в сочетании с костным дефицитом суставной впадины или головки плеча
а) Показания:
- Задачей любой хирургической операции, используемой для лечения передней нестабильности плечелопаточного сустава, является восстановление стабильности сустава, сохранение движений в плечелопаточном суставе и силы соответствующих мышц с целью максимально полного возвращения к функциональной активности
- Выбор реконструктивного вмешательства, используемого при костном дефиците, связанном с передней плечелопаточной нестабильностью, определяется локализацией этого дефицита — плечевая кость или суставная впадина лопатки
- В нашем учреждении мы рутинно применяем операцию Латарже как технику выбора при рецидивирующей передней плечелопаточной нестабильности в сочетании со значительными костными дефектами. Специфическим показанием к этой операции является рецидивирующая передняя нестабильность, сопровождающаяся костным дефицитом передненижнего или переднего сегмента суставной впадины лопатки более 20-25% (Bigliani et al., 1998; Itoi et al., 2000; Yamamoto et al., 2009). Использование трансплантата из клювовидного отростка позволяет восстановить глубину и ширину суставной впадины и создать дополнительный динамический стабилизатор нижней капсулы за счет прикрепляющегося к клювовидному отростку объединенного сухожилия. Эта операция также эффективна у пациентов с зацепляющимся дефектом Хилла-Сакса, поскольку удлинение дуги суставной впадины предотвращает сцепление головки плеча с суставной впадиной
Ошибки при выборе показаний:
• Неанатомические реконструктивные вмешательства, к которым относится и операция Латарже, обычно позволяют достаточно эффективно устранить рецидивирующую нестабильность плечевого сустава, однако они не устраняют сопутствующие повреждения, также способствующие формированию нестабильности, — повреждение Банкарта, SLAP-повреждение или недостаточность передней капсулы
• Операция Латарже противопоказана пациентам с нестабильностью, сопровождающейся разрывом или недостаточностью подлопаточной мышцы
Спорные вопросы:
• В различных исследованиях показано различной степени уменьшение объема наружной ротации у пациентов, перенесших операцию Латарже. Значительные рубцовые изменения подлопаточной мышцы являются результатом ее мобилизации, которая в итоге приводит к уменьшению экскурсии сухожилия с последующим ограничением наружной ротации. Наружная ротация—это движение, необходимое для нормального метания предметов из-за головы, в связи с чем некоторые авторы подвергают сомнению возможность применения этой операции у спортсменов-метателей. Возможным выходом из ситуации является выполнение вмешательства через «окно» в подлопаточной мышце
Варианты лечения:
• Консервативное лечение рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава возможно у пациентов старческого возраста и пациентов с низкими функциональными запросами с дефектами головки плеча или передненижнего сегмента суставной впадины менее 20% в случаях, если эти состояния не влияют на качество повседневной жизни
• Несмотря на уровень развития современной артроскопии в некоторых случаях артроскопическая стабилизация плечевого сустава может быть противопоказана. Такими противопоказаниями являются значительные дефекты суставной впадины или головки плеча, требующие костной реконструкции, недостаточность капсулы сустава или нерепарабельные дефекты ротаторной манжеты (Millett et al., 2005). Ранее так оно и было, однако не так давно Boileau et al. разработали артроскопическую технику пластического замещения дефектов суставной впадины
• Кроме разбираемой в настоящей главе операции Латарже существует альтернативная техника перемещения клювовидного отростка при передней нестабильности плечевого сустава у пациентов с костными дефектами нижнего края суставной впадины—операция Бристоу. Эта техника эффективна в случаях, когда клювовидный отросток тонкий или его длина не превышает 2 см (Helfet, 1958)
• Артропластика плечевого сустава является оправданным вариантом лечения у пожилых пациентов с нестабильностью, сопровождающейся значительными дегенеративными изменениями плечелопаточного сустава
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Первичное обследование должно быть направлено на оценку направления имеющейся нестабильности (передняя, нижняя, задняя или разнонаправленная). Для постановки правильного диагноза важно определение клинических признаков нестабильности, однако зачастую при рутинном обследовании бывает сложно установить, насколько активно в формировании нестабильности участвуют такие факторы, как костные дефекты головки плеча и суставной впадины лопатки
- Провокационные тесты:
• Тест предчувствия вывиха является классическим провокационным тестом передней нестабильности. Продолжением этого теста является релокационный тест, предложенный с тем, чтобы увеличить специфичность теста предчувствия в случаях слабовыраженной передней нестабильности
• Тест нагрузки и смещения используется для оценки состоятельности переднего пучка плечесуставной связки и количественной оценки степени передней нестабильности. При интраоперационном выполнении этого теста можно воспроизвести вывих плеча с блокированием головки, что говорит о наличии значительного костного дефекта
• Симптом борозды говорит о наличии нижней нестабильности, а толчковый тест используется для выявления задней нестабильности. Симптом борозды характеризуется появлением значительного промежутка между головкой плеча и нижней поверхностью акромиона при тракции по оси диафиза плеча (рис. 1). Этот симптом считается патогномоничным для разнонаправленной нестабильности
- Стандартная рентгенография:
• В большинстве случаев стандартные рентгенограммы позволяют обнаружить, но не измерить имеющиеся костные дефекты суставной впадины и головки плеча. Для оценки характера дефекта головки плеча при повреждении Хилла-Сакса (переднелатеральный импрессионный дефект головки плеча) используются рентгенограммы в прямой проекции, прямой проекции с внутренней ротацией и проекции по Stryker (рис. 2, стрелка)
• Подмышечная проекция West Point обеспечивает хорошую визуализацию любых костных дефектов передненижнего края суставной впадины
- Компьютерная томография (КТ) с трехмерной реконструкцией показана для точной количественной оценки размеров дефектов суставной впадины и головки плеча, необходимой для предоперационного планирования. На аксиальном КТ-срезе, представленном на рисунке 3, виден костный дефект переднего края суставной впадины и подвывих головки плеча (стрелка)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет диагностировать разрывы суставной губы, дефекты хряща, недостаточность капсулы сустава и повреждения ротаторной манжеты. Важно отметить, что травматическая нестабильность плечевого сустава у пожилых пациентов может сопровождаться повреждениями ротаторной манжеты (в частности, подлопаточной мышцы; Neviaser et al., 1993; Neviaser и Neviaser, 1995), и любые клинические находки, свидетельствующие о патологическиз изменениях манжеты должны служить основанием для назначения МРТ
в) Хирургическая анатомия:
- Клювовидный отросток — это костное образование, начинающееся от верхнего края головки лопатки и выступающее вперед с некоторым изгибом латерально. Клювовидный отросток располагается непосредственно под наружной четвертью ключицы и соединяется с ее нижней поверхностью ключично-клювовидной связкой:
• Клювовидный отросток является местом прикрепления нескольких мышц. К медиальной поверхности отростка прикрепляется малая грудная мышца. К верхушке клювовидного отростка с медиальной стороны прикрепляется клюво-плечевая мышца, с латеральной стороны — короткая головка двуглавой мышцы. Вместе сухожилие клюво-плечевой мышцы и короткая головка двуглавой мышцы образуют объединенное сухожилие
• К наружному краю клювовидного отростка прикрепляются клювоакромиальная и клюво-плечевая связки, начинающиеся, соответственно, от акромиона и плечевой кости
- Губа суставной впадины лопатки—это фиброзно-хрящевая структура, окружающая суставную впадину лопатки, углубляющая ее и тем самым участвующая в стабилизации плечелопаточного сустава
- Плечелопаточный сустав окружен фиброзной капсулой, прикрепляющейся по периферии суставной впадины медиальней суставной губы. Латерально капсула прикрепляется в области анатомической шейки плеча. Фиброзная капсула дополнительно усиливается вплетающимися в нее волокнами сухожилий мышц ротаторной манжеты (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы)
- Подлопаточная мышца начинается от передней поверхности лопатки и широким сухожилием прикрепляется к малому бугорку головки плеча и передней поверхности капсулы сустава. На границе верхних двух и нижней трети подлопаточную мышцу пересекают артерия и две сопровождающие ее вены, которые называют тремя сестрами
