Уход после операции артроскопической стабилизации по поводу разнонаправленной нестабильности плечевого сустава
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Для лучшей стабилизации плечевого сустава послеоперационная иммобилизация продолжается по меньшей мере шесть недель:
• Полный объем движений в плечевом суставе сразу по окончании иммобилизации является плохим прогностическим фактором вне зависимости от результата операции
- Физиотерапия, направленная на восстановление объема движений и укрепление мышц:
• На первом этапе выполняются пассивные и активно-ассистированные движения
• После восстановления безболезненных пассивных движений начинаются активные упражнения
• После восстановление безболезненных активных движений добавляются упражнения, направленные на укрепление мышц ротаторной манжеты и перискапулярных мышц
- Возвращение к занятиям спортом разрешается только после восстановления силы мышц и полного объема движений. Обычно это происходит не ранее шести месяцев после операции
Нюансы послеоперационного ведения:
• Протокол реабилитации в значительной степени отличается от такового после стандартных стабилизирующих вмешательств, что должны понимать как пациенты, так и физиотерапевты
• Задачей операции и послеоперационной реабилитации является «укрепление» сустава и восстановление безболезненного объема движений
• Эта категория пациентов обычно не испытывает каких-либо проблем с восстановлением движений в плечевом суставе даже при продолжительном периоде иммобилизации
Ошибки послеоперационного ведения:
• Ранний послеоперационный период впору называть «бурным течением заболевания». Пациенты поначалу испытывают достаточно выраженный болевой синдром, который разрешается по мере формирования «контрактуры сустава» и ограничения объема движений
б) Список использованной литературы:
Alpert JM, Verma N, Wysocki R, Yanke AB, Romeo AA. Arthroscopic treatment of multidirectional shoulder instability with minimum 270 degrees labral repair: minimum 2-year follow-up. Arthroscopy 2008;24:704-11. В это исследование включена группа пациентов, которым выполнялась артроскопическая стабилизация плечевого сустава за счет восстановления суставной губы протяженностью минимум 270°. Минимальный период наблюдения за пациентами составлял два года. Из 15 пациентов, которые соответствовали критериям исследования, результаты отслежены у 13. 11 пациентов (85%) были полностью или практически полностью удовлетворены лечением. Средний показатель по шкале ASES составил 96,7 (20—100), а средний уровень боли по ВАШ— 0 (0-6). Четыре пациента сообщали о повторных эпизодах подвывихов или вывихов.
Baker 3rd CL, Mascarenhas R, Kline AJ, Chhabra A, Pombo MW, Bradley JP. Arthroscopic treatment of multidirectional shoulder instability in athletes: a retrospective analysis of 2- to 5-year clinical outcomes. Am J Sports Med 2009;37:1712-20. Авторы представили ретроспективные результаты лечения 43 спортсменов с клинически значимой разнонаправленной нестабильностью плечевого сустава, которым выполнялась артроскопическая стабилизация. Период наблюдения за пациентами составил от двух до пяти лет. Техника, использованная авторами этой работы, включала артроскопическое перемещение капсулы в соответствии с основным направлением нестабильности и восстановление ротаторного интервала в случаях сохраняющейся нижней нестабильности. При последнем послеоперационном осмотре в 40 случаях (93%) отмечалась хорошая и отличная субъективная стабильность плечевого сустава, средний уровень болевых ощущений у этих пациентов составил 1,12 (из 10). Все пациенты вернулись к нормальной повседневной жизни, а 31 из 36 пациентов (86%), активно занимавшихся спортом, вернулись к прежнему или ограниченному уровню этих занятий. У двух пациентов (4,7%) результат, согласно шкале ASES, оказался неудовлетворительным.
Beighton Р, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Br 1969;51:444-53. В этом исследовании описаны скелетно-мышечные проявления у 100 пациентов с синдромом Элерса-Данло. На основании этого исследования была предложена шкала оценки гипермобильности суставов Бейтона.
Chen D, Goldberg J, Herald J, Critchley I, Barmare A. Effects of surgical management on multidirectional instability of the shoulder: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy 2016;24:630-9. В этом обзоре и мета-анализе исследований, опубликованных до 24 октября 2015 года, авторы сравнили результаты открытой пликации капсулы плечевого сустава с более новыми артроскопическими техниками, используемыми для стабилизации плечевого сустава у пациентов с разнонаправленной нестабильностью. Авторы выделили 36 работ, в которые включены 1117 плечевых суставов у 1053 пациентов, соответствующих критериям исследования. Все работы относились к исследованияу IVуровня доказательности (за исключением одного исследования II уровня). Мета-анализ не выявил значимой разницы между артроскопической и открытой пликацией капсулы при рецидивирующей нестабильности или в ревизионных случаях. Частота рецидивов нестабильности составила 6,08%, а частота реопераций с использованием артроскопической техники—4,8%. Объем движений после открытых вмешательств оказывался ограниченным в значительно большей степени (дефицит 33,8%), чем после артроскопических (дефицит 5,5%), в основном за счет наружной ротации. Авторы большинства исследований были согласны с тем, что послеоперационная реабилитация должна включать длительную иммобилизацию с последующим постепенным восстановлением объема движений и силы мышц и возвращением к занятиям спортом только через 6 месяцев после операции.
Farber AJ, ElAttrache NS. Tibo ne JE, McGarry MH, Lee TQ. Biomechanical analysis comparing a traditional superior-inferior arthroscopic rotator interval closure with a novel medial-lateral technique in a cadaveric multidirectional instability model. Am J Sports Med 2009;37:1178-85. В этом исследовании на кадаверной модели РНН авторы сравнили якорное медиолатеральное восстановление ротаторного интервала со стандартной верхне-нижней шовной техникой и влияние этих техник на движения в плечелопаточном суставе, смещение и кинематику головки плеча. Авторы выяснили, что медиолатеральный шов с использованием якоря в лучшей степени позволяет восстановить объем движений до нормальных показателей и уменьшить заднее смещение головки по сравнению с верхне-нижней техникой восстановления ротаторного интервала.
Kiss RM, lllyes A, Kiss J. Physiotherapy vs. capsular shift and physiotherapy in multidirectional shoulder joint instability. J Electromyograph Kinesiol 2010;20:489-501. Авторы сравнили кинетические и электромиографические показатели во время подъема плеча в плоскости лопатки у субъектов контрольной группы и пациентов с РНН до и после лечения только физиотерапевтическими методами и после перемещения капсулы с последующей физиотерапией. С помощью системы анализа движений авторы количественно оценивали изменения электрических потенциалов, генерируемых мышцами во время движений, и одновременно записывали кинематические данные методом поверхностной электромиографии. Авторы выяснили, что у пациентов с РНН имели место статистически значимые отличия в движениях и продолжительности активности мышц по сравнению с субъектами контрольной группы. Однако, эти различия были скорректированы после перемещения капсулы и курса послеоперационной физиотерапии. После одной только физиотерапии показатели не менялись.
Longo UG, Rizzello G, Loppini M, et al. Multidirectional instability of the shoulder: a systematic review. Arthroscopy 2015;31:2431-43. В этом обзоре литературы, опубликованной в период с 1966 по 2014 год, авторы проанализировали результаты хирургического и консервативного лечения разнонаправленной нестабильности. Авторы использовали 24 статьи, в которые включен в общей сложности 861 плечевой сустав у 790 пациентов и которым проводилось лечение с использованием физиотерапии или выполнялась операция. Авторы выяснили, что 52 из 253 пациентов (21%), которым проводилось консервативное лечение, в итоге понадобилась операция. У пациентов, которым выполнялась артроскопическая пликация, частота рецидивов вывихов составила 7,8% (21/268), после открытой пликации—7,5% (17/226). Из 319 спортсменов 194 (60%) смогли вернуться к занятиям спортом на прежнем уровне, 108 (34%) продолжили заниматься спортом на более низком уровне и 7 (2%) вернуться к занятиям спортом уже не смогли.
Ma HL, Huang НК, Chiang ER, Wang ST, Hung SC, Liu CL. Arthroscopic pancapsular plication for multidirectional shoulder instability in overhead athletes. Orthopedics 2012;35: e497-502. В этом исследовании описаны ретроспективные результаты лечения 23 спортсменов-метателей с РНН, которым выполнялась панкапсульная шовная пликация с минимальным периодом наблюдения два года. На момент последнего осмотра нестабильность плечевого сустава во всех направлениях не превышала 1+, объем движений по сравнению с предоперационными показателями не изменился, как и функциональные результаты по оценочным шкалам (ASES, Constant и Rowe). Ни у одного пациента не зафиксировано рецидива нестабильности, однако лишь 5 из 23 спортсменов смогли вернуться к прежнему уровню занятий спортом, а те, кто не смог, отмечали боль и напряжение в плечевом суставе при максимальной наружной ротации.
Neer 2nd CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder: a preliminary report. 1980. J Bone Joint Surg Am 2001 ;83-A: 1586. Это предварительная публикация результатов лечения 31 пациента (40 плечевых суставов) с непроизвольной нижней и разнонаправленной нестабильностью, которым выполнялось перемещение нижней капсулы. Эта работа считается первой в своем роде работой, посвященной лечению пациентов с РНН.
Ponce BA, Rosenzweig SD, Thompson KJ, Tokish J. Sequential volume reduction with capsular plications: relationship between cumulative size of plications and volumetric reduction for multidirectional instability of the shoulder. Am J Sports Med 2011 ;39:526-31. В этой работе авторы публикуют результаты экспериментального парно-сравнительного исследования уменьшения объема капсулы плечевого сустава путем артроскопической пликации. Пликация с использованием одношовных якорей сравнивается с пликацией обычными швами. В каждой группе сравнения использованы шесть простых швов. Разницы в уменьшении объема капсулы между группами не зафиксировано. Объем уменьшения капсулы составил 50% в «шовной» группе и 58% в «якорной» группе.
Raynor MB, Horan MP, Greenspoon JA, Katthagen JC, Millett PJ. Outcomes after arthroscopic pancapsular capsulorrhaphy with suture anchors for the treatment of multidirectional glenohumeral instability in athletes. Am J Sports Med 2016;44:3188-97. В этой работе авторы публикуют клинические результаты лечения спортсменов минимум через два года после артроскопической панкапсулорафии с использованием шовных якорей по поводу РНН травматического или нетравматического генеза. Показатели всех субъективных оценочных шкал улучшились по сравнению с предоперационными. У женщин в основе нестабильности чаще лежали нетравматические причины, у мужчин — чаще травма, поэтому у них же чаще имели место сопутствующие повреждения. Мужчины также были чаще удовлетворены проведенным лечением. Обнаружена значительная корреляция между травмой и повреждениями суставной губы. У пациентов с травматическими причинами нестабильности зафиксированы значительно более высокие показатели ASES и реже наблюдались рецидивы подвывихов. Частота стабильности через год после операции составляла 100%, через 3 года—87%. Из 30 спортсменов 23 (76,7%) вернулись к занятиям спортом на прежнем или несколько сниженном уровне.
Voigt С, Schulz АР, Lili Н. Arthroscopic treatment of multidirectional glenohumeral instability in young overhead athletes. Open Orthop J 2009;3:107-14. Авторы публикуют функциональные результаты лечения проспективной когорты, в которую включены 10 плечевых суставов у девяти спортсменов-метателей с клинически значимой РНН и которым выполнялась артроскопическая передне-задненижняя пликация капсулы и восстановление ротаторного интервала после неэффективно проведенного консервативного лечения. После операции результаты у восьми пациентов (девять плечевых суставов) отслежены на сроках в среднем 39 месяцев (9—45 месяцев). Только у семи пациентов результаты оказались удовлетворительными или отличными, в трех случаях понадобилась реоперация в связи с рецидивом нестабильности. Лишь трое из восьми пациентов вернулись к прежнему уровню занятий спортом в среднем через 10 месяцев после операции, остальные восстановили уровень занятий спортом лишь на 80%.
Warby SA, Pizzari Т, Ford JJ, Hahne AJ, Watson L. Exercise-based management versus surgery for multidirectional instability of the glenohumeral joint: a systematic review. Br J Sports Med 2016;50:1115-23. Эта работа представляет собой систематический обзор рандомизированных и нерандомизированных исследований с участием более 10 пациентов с клинически значимой РНН, в которых хирургическое лечение сравнивалось с физиотерапией. Лишь четыре исследования соответствовали критериям включения. В этих исследованиях, однако, обнаружена высокая вероятность погрешностей, конфликта результатов и низкой доказательности. Функциональные результаты свидетельствовали, что оперированные пациенты обладали более высокой координацией движений, лучшей кинематикой лопатки и показывали относительно низкое смещение головки плеча в суставе по сравнению пациентами, которым в изолированном виде проводилась физиотерапия. Субъективные результаты исследований оказались разными, однако при любом виде вмешательства они были субоптимальными.
Witney-Lagen С, Hassan A, Doodson A, Venkateswaran В. Arthroscopic plication for multidirectional instability: 50 patients with a minimum of 2 years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2017;26: e29-36. Авторы опубликовали результаты 50 последовательно выполненных операций по поводу клинически значимой нетравматической РНН, в случаях которой улучшения не наступило по истечении по меньшей мере шесть месяцев специализированной физиотерапии. Пациентам выполнялась пликация капсулы в сочетании с восстановлением ротаторного интервала либо без такового (необходимость в этом определялась исходя из того, сохраняется нестабильность после пликации капсулы или нет). Маятниковые упражнения начинались на следующий после операции день, наружная ротация — через две недели, к занятиям спортом пациенты возвращались через три месяца после операции. Средний период наблюдения составил пять лет. У пациентов отмечено значительное улучшение показателей шкалы нестабильности Оксфорд (OIS), у 41 из 43 пациентов результаты оказались хорошими или отличными. Авторы не обнаружили значительной разницы в результатах в зависимости от возраста или пола, однако у пациентов с показателями нестабильности по шкале Бейтона 4 и выше результаты оказались значительно хуже. Из 50 пациентов 45 вернулись к прежнему уровню занятий спортом (регби и крикет), 2 — восстановили возможность занятий спортом на более низком уровне. У двух пациентов нестабильность рецидивировала.
