Показания для открытой стабилизации плечевого сустава при задненижней разнонаправленной нестабильности
а) Показания:
- Клинически значимая задняя или задненижняя нестабильность при неэффективности проводимого в течение 3-6 месяцев полноценного консервативного лечения
- Клинически значимая разнонаправленная нестабильность с доминирующим задненижним компонентом, не отвечающая на проводимое по меньшей мере в течение шести месяцев консервативное лечение
- Сохраняющееся заднее смещение головки плеча относительно суставной впадины лопатки после попытки вправления (неконцентрическое вправление)
Ошибки при выборе показаний:
• Избегайте хирургического лечения у пациентов с синдромом Элерса-Данло или синдромом Марфана
• Избегайте хирургического лечения у пациентов с произвольными вывихами плеча, воспроизводимыми за счет сокращения определенных групп мышц
• Избегайте хирургического лечения у пациентов с некоторыми психологическими расстройствами
Варианты лечения:
• Консервативное лечение
• Отказ от провоцирующих вывихи видов активности
• Динамическая стабилизация лопаточно-грудного сочленения
• Укрепление мышц ротаторной манжеты, дельтовидной мышцы и стабилизаторов лопатки
• Биологическая обратная связь и проприоцептивная терапия
• Артроскопическая задняя капсулорафия с панкапсульной пликацией в сочетании с восстановлением заднего повреждения Банкарта/суставной губы либо без него
• Иногда — закрытие патологически расширенного ротаторного интервала
• Комбинированный артроскопический и открытый шов у пациентов, у которых наряду с изменениями заднего капсульно-связочного комплекса имеются повреждения ротаторного интервала, верхние разрывы суставной губы и/или повреждения переднего капсульно-связочного комплекса
• Открытая стабилизация путем формирования заднего костного блока в сочетании с перемещением задненижней капсулы у пациентов с дефектами края суставной впадины или избыточной ее ретроверсией
• Открытая реконструкция задней капсулы с аугментацией аллотрансплантатом ахиллова сухожилия при недостаточности заднего капсульно-связочного комплекса, особенно при ревизионных вмешательствах
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- Всегда для сравнения осматривайте оба плечевых сустава, поскольку разнонаправленная нестабильность нередко является двусторонним состоянием
- Первичное направление клинически значимой нестабильности подтверждается провокационными тестами: тесты переднего и заднего предчувствия вывиха, рело-кационный тест, толчковый тест, тест смещения опоры и тест нагрузки и смещения
- Круговые движения в положении сгибания вперед, внутренней ротации и приведения нередко вызывают появление глухих щелчков
- Необходимо оценить выраженность симптома борозды с обеих сторон в нейтральном положении и положении наружной ротации
- Пациентов всегда следует просить попробовать произвольно вывихнуть плечо, чтобы дифференцировать мышечный (произвольный) и позиционный вывих
- Пациентам с крыловидным отстоянием лопатки необходимо провести тщательное неврологического исследование с тем, чтобы дифференцировать первичное крыловидное отстояние лопатки от компенсаторного или вторичного, связанного с задней разнонаправленной нестабильностью
2. Лучевые методы визуализации:
Стандартная рентгенография:
- Истинная передне-задняя, подмышечная и Y-лопаточная проекции
- На рентгенограммах оценивается наличие обратного повреждения Хилла-Сакса головки плеча, избыточной ретроверсии суставной впадины лопатки, повреждения Беннетта и обратного костного повреждения Банкарта
Магнитно-резонансная томография:
- Наиболее информативно исследование с контрастированием гадолинием
- МРТ позволяет увидеть перерастяжение капсулы, заднее повреждение Банкарта и задний разрыв капсулы
Компьютерная томография:
- Наиболее информативна в отношении оценки ретроверсии суставной впадины и размеров обратного повреждения Хилла-Сакса головки плеча
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- На рисунке 1 показана средняя и задняя треть дельтовидной мышцы. Задняя треть дельтовидной мышцы начинается от латеральной трети ости лопатки и задней поверхности акромиона, прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Средняя треть дельтовидной мышцы начинается от наружной поверхности акромиона. Дельтовидная мышца прикрепляется в области дельтовидной бугристости плечевой кости
- Задняя часть ротаторной манжеты включает подостную и малую круглую мышцы. Подостная мышца — это двуперистая мышца, которая продольной полоской жира или швом разделяется на верхнюю и нижнюю порции. Этот шов нередко путают с интервалом между подостной и малой круглой мышцами. Эти мышцы зачастую действительно сложно разграничить друг с другом (рис. 2)
• Более крупная подостная мышца начинается в подостной ямке лопатки и прикрепляется к задней фасетке большого бугорка головки плеча
• Малая круглая мышца меньше в размере, располагается ниже подостной, начинается от наружного края лопатки и прикрепляется ниже подостной в нижней части большого бугорка
- Четырехстороннее пространство содержит подмышечный нерв и заднюю огибающую артерию плеча. Оно ограничено малой круглой мышцей, большой круглой мышцей, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плеча (рис. 3)
- Надлопаточный нерв берет начало из верхнего ствола плечевого сплетения и следует под поперечной связкой лопатки в вырезке лопатки кнутри от основания клювовидного отростка (рис. 4). Надлопаточный нерв иннервирует надостную мышцу, затем делает резкий поворот вокруг шейки лопатки, следует в спиногленоидной вырезке и отдает ветви подостной мышце. Этот нерв может быть поврежден медиальными ретракторами, используемыми для отведения подостной мышцы, поскольку нерв располагается в 1,5-2 см от заднего края суставной впадины
- В отличие от передней капсулы задняя капсула в своем составе не имеет важных плечесуставных связок за исключением заднего пучка нижней плечесуставной связки, который нередко оказывается достаточно мал и практически неразличим. Задняя капсула достаточно тонкая и в области задней части большого бугорка сливается с глубокими волокнами сухожилия подостной мышцы
- Во время операции в зоне риска располагается подмышечный нерв, который входит в четырехстороннее пространство под малой круглой мышцей и делится на задний ствол (1), иннервирующий малую круглую мышцу и заднюю порцию дельтовидной мышцы, и передний ствол (2), следующий вдоль глубокой поверхности средней и передней порции дельтовидной мышцы примерно в 3-5 см ниже наружного края акромиона
