Уход после операции Латарже при передней плечелопаточной нестабильности в сочетании с костным дефицитом суставной впадины или головки плеча
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Мягкая иммобилизирующая шина используется на протяжении первых двух недель после операции. Рекомендуется раннее начало движений в плечевом суставе, для чего три раза в день шина снимается и осуществляется пассивная наружная ротация плеча до нейтрального положения и маятниковые движения до сгибания в плечевом суставе 90°.
- Через шесть недель после операции начинаются увеличение объема наружной ротации и подъемы плеча с сопротивлением. Иммобилизация прекращается
- Пациентам разрешают поднимать тяжести в пределах небольшой амплитуды движений в плечевом суставе через три месяца после операции, а полноценные занятия спортом (в т.ч. контактными видами) в зависимости от темпов консолидации трансплантата можно возобновить через 4-6 месяцев после операции. Перед эти желательно убедиться в консолидации трансплантата посредством рентгенографии или КТ
- Через шесть недель и три месяца после операции назначается стандартная рентгенография в прямой проекции в нейтральном положении и с внутренней ротацией. При появлении каких-либо сомнений через 3-4 месяца после операции выполняется КТ (рис. 9)
- Лонгитюдные исследования, посвященные изучению функциональных исходов лечения пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью плечевого сустава, перенесших операцию Латарже, показывают весьма многообещающие результаты в отношении рецидива вывихов:
• В исследовании Allain et al. (1998) при среднем периоде наблюдения 14,3 года рецидива вывиха после операции Латарже не наступило ни у одного из 52 пациентов, однако в этом же исследовании у 34 пациентов (58%) выявлены дегенеративные изменения оперированных плечевых суставов. Хотя у большинства пациентов были признаки лишь остеоартрита I степени, авторы все же подчеркнули, что для предотвращения этого осложнения необходимо избегать латеральной фиксации клювовидного отростка к краю суставной впадины
Нюансы послеоперационного ведения:
• Верхнее и нижнее отверстия в лопатке делаются бикортикально. При формировании верхнего отверстия во избежание повреждения надлопаточного нерва сверло должно выходить ниже спиногленоидной вырезки
• При введении винтов необходимо соблюдать осторожность, поскольку излишне сильное их затягивание может привести к раскалыванию трансплантата
Ошибки послеоперационного ведения:
• Излишне медиальное позиционирование трансплантата может привести к рецидиву вывиха, поскольку в таком случае размер суставной впадины не увеличится. Латерально нависающий над поверхностью впадины трансплантат выступает как «костный блок», блокирующий смещение головки плеча, и ведет к раннему развитию болевого синдрома и остеоартрита (Burkhart и De Beer, 2000). Низкое или высокое расположение трансплантата ведет к рецидиву нестабильности
• Шов подлопаточной мышцы должен обеспечивать адекватную экскурсию мышцы над перемещенным клювовидным отростком и прикрепляющимся к нему сухожилием с тем, чтобы сохранить наружную ротацию плеча
б) Осложнения:
- Точная и аккуратная хирургическая техника позволит минимизировать риск осложнений, однако ряд проблем все же может иметь место быть. В литературе описано достаточно большое число различных осложнений операции: от рецидивов вывихов до лизиса трансплантата, от несращений до повреждений сосудов и нервов.
- Частота рецидивов вывихов после операции Латарже варьирует в пределах 1-10%. Hovelius отмечал, что частота рецидивов составляет 4% в случаях, когда выполняется восстановление капсулы, и 18%, когда капсула не восстанавливается. Кроме того, если трансплантат фиксируется слишком медиально, частота рецидивов также значительно возрастает. В недавнем обзоре Bhatia et al. проанализировали 344 исследования, выбрав 10 из них. Частота рецидивов в них варьировала от 0 до 8%
- Несращение или лизис трансплантата также являются потенциальными осложнениями. Di Giacomo et al. отмечали, что частота лизиса обратно коррелирует с размерами костного дефекта, определяемыми до операции.
- Shah A. et al. в своем исследовании посредством КТ подтвердили сращение трансплантата у 21 из 29 пациентов (72%). У трех из восьми пациентов, у которых сращения не наступило, плечевой сустав оставался нестабильным.
- Описаны повреждения сосудов и нервов, особенно мышечно-кожного нерва, что связано с вариабельностью его расположения в толще объединенного сухожилия (1-5 см; Griesser et al. в своем обзоре 45 исследований и 1904 пациентов зафиксировали 11 повреждений мышечно-кожного нерва, шесть повреждений подмышечного нерва и пять повреждений плечевого сплетения).
- Риск повреждения надлопаточного нерва существует при слишком проксимальном введении винта (Shishedo et al., 2001). Griesser et al. описали шесть случаев повреждения подмышечной артерии. Эти же авторы описали 12 случаев разрыва подлопаточной мышцы, которого можно избежать, используя продольный чрезмышечный доступ. Некоторая потеря наружной ротации плеча после операции Латарже встречается не так уж и редко: Shah et al. (2012) отмечали ограничение наружной ротации в 10° у 47 пациентов. Частота развития артрита в различных исследованиях варьирует. Hovelius отмечал увеличение частоты этого осложнения при слишком латеральном расположении трансплантата. Из 118 пациентов через 15 лет после операции признаки умеренного/выраженного остеоартрита и легкой артропатии обнаружены, соответственно, у 14% и 35% из них.
- В целом риск развития артрита существует у всех пациентов, которым выполняется операция Латарже, а повреждение суставного хряща у них нередко имеет место уже на момент проведения операции
в) Список использованной литературы:
Allain J, Goutallier D, Glorion C. Long-term results of the Latarjet procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am], 1998;80:841-52. В работе представлены отдаленные результаты операции Латарже у пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава. (IV уровень доказательности).
Bhatia S, Frank RM, Ghodadra NS, et al. The outcomes and surgical techniques of the latarjet procedure. Arthroscopy. 2014;30:227-35.
Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, Connor PM, McLIveen SJ. Glenoid rim lesions associated with recurrent anterior dislocation of the shoulder. Am J Sports Med. 1998;26:41-5. В этой статье рассказывается, как передние костные дефекты суставной впадины приводят к нестабильности плечевого сустава, и обсуждается лечение (IV уровень доказательности).
Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging HillSachs lesion. Arthroscopy. 2000;16:677-94. В статье описывается значение морфологии суставной впадины и ее влияние на стабильность плечевого сустава. (IV уровень доказательности).
Burkhart SS, Debeer JF, Tehrany AM, Parten PM. Quantifying glenoid bone loss arthroscopical-ly in shoulder instability. Arthroscopy. 2002;18:488-91. В этой работе обсуждается метод артроскопической оценки размеров костного дефекта суставной впадины (V уровень доказательности).
Di Giacomo G, Costantini A, de Gasperis N, et al. Coracoid graft osteolysis after the Latarjet procedure for anteroinferior shoulder instability: a computed tomography scan study of twenty-six patients. J Shoulder Elbow Surg. 2011 ;20:989-95. Griesser MJ, Harris JD, McCoy BW, et al. Complications and re-operations after Bristow-Latar-jet shoulder stabilization: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(2):286-92.
Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Вт]. 1958;40:198-202. Техническая статья, посвященная использованию клювовидного отростка в качестве костного блока у пациентов с нестабильностью плечевого сустава. (IV уровень доказательности).
Hovelius L, Sandstrom В, Sundgren К, Saebo М. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for fifteen years: study I—clinical results. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13:509-16.
Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, Berge LL, An KN. The effect of a glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric study. J Bone Joint Surg [Am], 2000;82:35-46. Экспериментальное исследование, в котором определяется роль дефицита суставной впадины в формировании нестабильности плечевого сустава после операции Банкарта.
Millett PJ, Clavert Р, Warner JJ. Open operative treatment for anterior shoulder instability: when and why? J Bone Joint Surg [Am], 2005;87:419-32. Качественная обзорная статья, посвященная открытым вмешательствам по поводу нестабильности плечевого сустава. (V уровень доказательности).
Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Anterior dislocation of the shoulder and rotator cuff rupture. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:103-6. Клиническое исследование с участием пациентов с передними вывихами плеча и сопутствующими повреждениями ротаторной манжеты.
Neviaser RJ, Neviaser TJ. Recurrent instability of the shoulder with onset after age 40. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4:416-8.
Shah AA, Butler RB, Romanowski J, Goel D, Karadagli D, Warner JJ. Short-term complications of the Latarjet procedure. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:495-501.
Shishido H, Kikuchi S. Injury of the suprascapular nerve in shoulder surgery: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(4):372-6.
Yamamoto N, Itoi E, Abe H, Kikuchi K, Sekl N, Minagawa H, Tuoheti Y. Effect of an anterior glenoid defect on anterior shoulder stability: a cadaveric study. Am J Sports Med. 2009;37:949-54. Экспериментальное исследование, посвященное изучению роли передних костных дефектов суставной впадины лопатки в формировании нестабильности плечевого сустава.
