1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении пляжного кресла или на боку:
• Автор данной статьи на сайте предпочитает оперировать в положении на боку, обеспечивающем наилучшую визуализацию и возможность манипуляций в области нижнего капсульно-связочного комплекса:
Пациент фиксируется с помощью подушек, в подмышечную область с противоположной стороны для профилактики повреждения нервов укладывается валик
Оперируемая конечность обрабатывается целиком и отграничивается стерильным бельем в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга
На оперируемую конечность надевается стерильный тракционный рукав, фиксируемый лентами (Shoulder Traction and Rotation [STaR] Sleeve [Arthrex, Naples, Florida])
Тракционный рукав фиксируется к тракционной системе в положении отведения плеча 20-30°. Тракция по оси осуществляется грузом 3 кг, латеральная тракция — грузом 2 кг (см. рис. 6)
Степень отведения плеча во время операции при необходимости можно менять
Наконец, в подмышечную область на стороне операции для улучшения визуализации и оптимизации условий работы в нижней части сустава укладывается свернутая валиком простыня (см. рис. 7)

Нюансы укладки пациента:
- Пляжное кресло:
• Анатомичная ориентация
• Оптимальная визуализация субакромиального пространства
• Контроль ротации плечевого сустава
• Легкая конверсия в открытое вмешательство при необходимости
- Боковое положение:
• Оптимальная визуализация и доступ к нижней части суставной впадины и капсулы
• Расширение внутрисуставного пространства в условиях тракции

Ошибки укладки пациента:
- Пляжное кресло:
• Ограниченная визуализация нижних отделов плечевого сустава
• Сложность достижения сбалансированного подвешенного положения плеча
- Боковое положение:
• Неанатомичная ориентация плеча
• Повторная укладка и обработка конечности при необходимости конверсии в открытое вмешательство
• Контроль дыхательный путей для анестезиолога
• Более высокая вероятность тракционных повреждений

Оснащение:
• Тракционное устройство
• Подушки для укладки
• Валик в подмышечную область
• Стерильный валик из простыни

Спорные вопросы:
• Пляжное кресло или боковое положение

б) Порты и доступы:
- Первым формируется передневерхний порт. Он локализуется спереди и кнаружи от края акромиона и латеральнее клювовидного отростка. Внутри сустава он должен располагаться кзади от сухожилия двуглавой мышцы. Этот порт будет использоваться в качестве смотрового для оценки состояния нижней, передней и задней капсулы сустава
- В передневерхний порт вводится артроскоп и оценивается объем капсулы, состояние длинной головки двуглавой мышцы, плечесуставные связки, ротаторная манжета, а также передняя, задняя и нижняя губа (см. рис. 10)
- При непосредственной визуализации формируются передний и задний порты
- Эти порты используются в качестве рабочих, поэтому прямая визуализация дает хирургу возможность осмотреть и оценить состояние капсулы сустава целиком
- Для формирования переднего порта спинальная игла вводится в сустав на середине расстояния между акромиально-ключичным суставом и наружным краем клювовидного отростка. Внутрь сустава игла должна проникать над подлопаточной мышцей и далее следовать параллельно суставной впадине лопатки. Порт следует формировать таким образом, чтобы он обеспечивал доступ к задней суставной губе (см. рис. 11)
- В этот передний порт с помощью обменного стержня вводится канюля 8,5x7,5 см
- Задний порт формируется ниже акромиальной дуги и направляется к клювовидному отростку. Формирование порта под артроскопическим контролем обеспечит возможность доступа через этот порт ко всей передней капсуле и суставной губе
- Традиционная техника формирования заднего порта (путем пальпации) в отличие от описанной создает порт несколько ниже, что ограничивает доступ к передней капсуле (см. рис. 12, А и Б)

Нюансы техники:
• Техника «снаружи внутрь» с использованием спинальной иглы и артроскопическая визуализация при формировании рабочих портов обеспечат доступ ко всем отделам капсулы и суставной губы
• Для введения в сустав изогнутых инструментов рекомендуем использовать артроскопические канюли 8,5x7,5 см

Ошибки техники:
• Некорректное и неадекватное формирование портов приведет к сложностям визуализации или хирургических манипуляций в суставе
• Слишком близкое к головке плеча формирование портов приведет к тому, что инструменты будут входить в сустав под слишком острым углом
• Слишком далекое от головки плеча формирование портов создаст чрезмерно широкий рабочий угол и увеличит риск ятрогенного повреждения хряща

Оснащение:
• Спинальная игла
• Скальпель №11
• 30° артроскоп и соответствующее оборудование
• Обменный стержень
• Канюли 8,5x7,5 см

Спорные вопросы:
• Формирование в первую очередь передневерхнего порта вместо традиционного заднего
• Традиционная техника формирования заднего порта или формирование его при прямой визуализации

в) Техника операции:

1 этап: обследование в условиях анестезии и формирование портов:
- Обследование в условиях анестезии включает оценку стабильности плечелопаточного сустава, в т.ч. симптом борозды, а также передние и задние нагрузочные дислокационные тесты
- Передневерхний порт формируется так, как описано выше, и в сустав вводится артроскоп:
• У данной категории пациентов нередко наблюдается симптом «сквозного проезда». После введения артроскопа он легко проникает до передненижнего сегмента суставной впадины
- Далее выполняется диагностическая артроскопия
- Под прямым визуальным контролем формируются передний и задний артроскопические порты
- Через передний или задний рабочие порты в сустав вводится щуп, с помощью которого оценивается состояние мягкотканных элементов плечевого сустава— ротаторной манжеты, длинной головки двуглавой мышцы и верхней суставной губы

Оснащение 1 этапа операции:
• Спинальная игла
• Скальпель №11
• 30° артроскоп и соответствующее оборудование
• Сменный стержень
• Канюли 8,5x7,5 см

2 этап: задняя капсулорафия:
- Шовные якоря для пликации задней капсулы вводятся через задний порт в положении 7 и 8 часов (правый плечевой сустав) или 5 и 4 часов (левый плечевой сустав), начиная с самого нижнего якоря и следуя назад (см. рис. 13, А и Б)
- Более латеральный конец нити выводится через передний порт с помощью «вязального крючка» (см. рис. 14, А и Б)
- Через задний порт в сустав вводится прошивающее устройство для прошивания заднего пучка НПСС:
• Устройство позиционируется таким образом, чтобы провести нить через капсулу ниже и медиальней положения якоря с тем, чтобы осуществить пликацию участка капсулы выше и латеральнее соответствующего якоря
- Через задний порт вводится петля-проводник и выводится через передний порт
- Конец нити в переднем порте проводится в петлю и выводится в задний порт. Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники (см. рис. 15, А и Б)
- Аналогичным образом по ходу прикрепления задней капсулы устанавливаются дополнительные якоря:
• Стандартная техника капсулорафии обычно требует использования 2-4 якорей
- При отсутствии якорей капсулорафия выполнятся с использованием полидиоксаноновой нити (PDS) №1, которая с помощью проводника из заднего порта проводится через задненижнюю капсулу в положении 6 часов примерно на 1 см ниже суставной губы:
• Для пликации капсулы можно воспользоваться нитью PDS или другим нерассасывающимся шовным материалом
- Затем шовный проводник проводится под суставной губой на границе ее с суставным хрящом, и нить проводится в сустав
- В передний порт вводится зажим, с помощью которого нить выводится наружу
- Через задний порт вводится петля-проводник и выводится через передний порт
- Конец нити в переднем порте проводится в петлю и выводится в задний порт.
- Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники
- Как и в случае использования якорей, для пликации задней капсулы накладываются 2-4 шва

Нюансы 2 этапа операции:
• Решение о том, с чего начинать — передней или задней пликации капсулы,— определяется основным направлением клинически значимой нестабильности или тем, какая часть капсулы в большей степени растянута
• При низком качестве или атрофии суставной губы следует отдавать предпочтение якорной фиксации

Оснащение 2 этапа операции:
• Шовные якоря
• Вязальный крючок
• Прошивающее устройство
• Шовный проводник
• PDS или нерассасывающийся шовный материал

3 этап: передняя капсулорафия:
- Передняя капсулорафия выполняется через передний порт, тогда как задний порт используется для выведения нитей
- Якоря вводятся в положении 4 и 5 часов (правый плечевой сустав) или 7 и 8 часов (левый плечевой сустав). Первым вводится самый нижний якорь:
• Более латеральный конец нити выводится через задний порт с помощью того же «вязального крючка»
- Через передний порт в сустав вводится прошивающее устройство для прошивания переднего пучка НПСС:
• Устройство позиционируется таким образом, чтобы провести нить через капсулу ниже и медиальнее положения якоря с тем, чтобы осуществить пликацию участка капсулы выше и латеральнее соответствующего якоря
- Через передний порт вводится петля-проводник и выводится через задний порт:
• Конец нити в заднем порте проводится в петлю и выводится в передний порт. Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники
- Аналогичным образом по ходу прикрепления передней капсулы устанавливаются дополнительные якоря
- Как и в случае задней капсулорафии, стандартная техника передней капсулорафии обычно требует использования от 2 до 4 якорей
- При отсутствии якорей капсулорафия выполнятся с использованием полидиоксаноновой нити (PDS) №1, которая с помощью проводника из переднего порта проводится через капсулу в положении 6 часов примерно на 1 см ниже суставной губы:
• Для пликации капсулы можно воспользоваться нитью PDS или другим нерассасывающимся шовным материалом
- Затем шовный проводник проводится под суставной губой на границе ее с суставным хрящом, и нить проводится в сустав
- В задний порт вводится зажим, с помощью которого нить выводится наружу
- Через передний порт вводится петля-проводник и выводится через задний порт
- Конец нити в заднем порте проводится в петлю и выводится в передний порт.
- Нити связываются с использованием стандартной артроскопической техники
- Как и в случае использования якорей, для пликации передней капсулы накладываются от 2 до 4 швов

Ошибки 3 этапа операции:
• При передней капсулорафии следует помнить о риске повреждения подмышечного нерва и не прошивать капсулу слишком глубоко

Оснащение 3 этапа операции:
• Шовные якоря
• Вязальный крючок
• Прошивающее устройство
• Шовный проводник
• PDS или нерассасывающийся шовный материал

4 этап: восстановление ротаторного интервала:
- Восстановление ротаторного интервала осуществляется путем пликации бок-в-бок ВПСС и средней плечесуставной связки (СПСС) (рис. 20)
- Необходимость этого этапа операции определяется оперирующим хирургом
- Артроскоп вводится через задний порт, пликация ВПСС и СПСС осуществляется с использованием плетеного шовного материала
- Капсула прошивается с использованием прошивающего устройства, с помощью которого нить проводится из передневерхнего порта в передний (см. рис. 20)

Нюансы 4 этапа операции:
• Восстановление РИ может быть показано в случаях, когда по завершении пликации передней и задней капсулы сустава у пациента сохраняется симптом борозды (или нижняя нестабильность).

- Также рекомендуем "Уход после операции артроскопической стабилизации по поводу разнонаправленной нестабильности плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.7.2022