Уход после операции шва и реконструкции сухожилия трехглавой мышцы
а) Послеоперационное ведение и результаты:
1. Первичный шов:
- Через 10-14 дней после операции шина меняется на шарнирный брейс, которой блокирует сгибание более 30-45° (рис. 35)
- Разрешается активное сгибание и пассивное разгибание в пределах этого объема
- Если сложно добиться полного разгибания, в ночное время используется шинирование в положении полного разгибания
- Объем сгибания постепенно увеличивается в течение 3-6 недели после операции (см. рис. 35), полное активное сгибание допускается через шесть недель
- Активное разгибание разрешается через шесть недель, пассивное сгибание — через восемь недель
- Изометрические упражнения для укрепления трехглавой мышцы начинаются через 10-12 недель, нагрузки постепенно увеличиваются
- Физические нагрузки без ограничений разрешаются через пять месяцев после операции (Blackmore et al., 2006)
Рисунок 35
2. Другие реконструкции:
- Ауто- и аллопластика при старых разрывах: протокол послеоперационного ведения аналогичен таковому после первичного шва с тем лишь дополнением, что все этапы увеличиваются на две недели для адекватной реваскуляризации трансплантата
- Ротационный лоскут локтевой мышцы: протокол послеоперационного ведения аналогичен таковому после первичного шва
3. Результаты:
- Первичный шов сухожилия трехглавой мышцы обычно возможен в первые 3-4 недели после травмы
- Возможно ограничение терминального разгибания локтевого сустава в пределах 5-10°, сила трехглавой мышцы восстанавливается примерно до 90% от нормы (Van Riet et al., 2003)
- Восстановление может быть медленным и постепенно продолжаться в течение 3-6 месяцев после операции
б) Список использованной литературы:
Balazs GC, Brelin AM, Dworak TC, et al. Outcomes and complications of triceps tendon repair following acute rupture in American military personnel. Injury 2016;47:2247-51. Это исследование представляет собой ретроспективный анализ Репозитория данных военнослужащих, в котором выявлено 54 свежих тотальных разрыва сухожилия трехглавой мышцы, по поводу которых выполнялся первичный шов. Кроме того, 48 пациентов в последующем наблюдались не менее 12 месяцев. У 12 пациентов (25%) зафиксированы осложнения, у шести—повторные травматические разрывы. 94% пациента вернулись в строй после первичного шва. Техники шва, к сожалению, в работе не обсуждаются ввиду неполноты данных, касающихся хирургического лечения (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Bava ED, Barber FA, Lund ER. Clinical outcome after suture anchor repair for complete traumatic rupture of the distal triceps tendon. J Arthrosc Relat Surg 2012;28:1058-63 Это ретроспективная серия наблюдений пяти пациентов со свежими разрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы, которым выполнялся однорядный якорный шов, а средний период наблюдения составил 32 месяца. Повторных разрывов не зафиксировано и у всех пациентов восстановились отличные объем движений и функция. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Bennett BS. Triceps tendon rupture. J Bone Joint Surg [Am] 1962;44:741-4. В этой презентации клинического случая описан шов свежего разрыва сухожилия двуглавой мышцы с использованием лоскута фасции предплечья на проксимальном основании. Лоскут фасции мобилизовывался в области задней поверхности предплечья, основание лоскута оставлялось прикрепленным к надмыщелкам плеча и локтевому отростку.
Blackmore SM, Jander RM, Culp RW. Management of distal biceps and triceps ruptures. J Hand Ther 2006;19:154-68. Авторы представили расширенный обзор послеоперационной реабилитации после шва дистального сухожилия трехглавой мышцы. Протокол реабилитации был разбит на фазы: защита, мобилизация и укрепление мышц.
Celli A, Arash A, Adams RA, Morrey BF. Triceps insufficiency following total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 2005;87:1957-64. В этом исследовании представлен ретроспективный обзор 16 случаев несостоятельности трехглавой мышцы после тотального эндопротезирования локтевого сустава. Описаны результаты первичного шва, ротационного лоскута локтевой мышцы и аллопластики ахилловым сухожилием и представлен хороший алгоритм выбора тактики лечения. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Clark J, Obopilwe Е, Rizzi A, et al. Distal triceps knotless anatomic footprint repair is superior to transosseous cruciate repair: a biomechanical comparison. J Arthrosc Relat Surg 2014;30(10):1254-60. В этом биомеханическом исследовании новая анатомичная безузловая техника якорной фиксации при разрыве дистального сухожилия трехглавой мышцы сравнивается с традиционным чрескостным швом. В каждой группе сравнения использовалось девять анатомических препаратов. Безузловая якорная фиксация отличалась статистически значимым снижением подвижности в зоне шва, а также статистически значимыми более высокими нагрузками на разрыв по сравнению с традиционным чрескостным крестообразным швом.
Clayton ML, Thirupathi RG. Rupture of the triceps tendon with olecranon bursitis, a case report with a new method of repair. Clin Orthop Relat Res 1984;184:183-5. Авторы представили описание техники пластики с использованием лоскута фасции/су-хожилия трехглавой мышцы с дистальным основанием при реконструкциях по поводу старых разрывов сухожилия трехглавой мышцы.
Evans OG, Lawrence ТМ, Shahane SA. Triceps rupture: a case series, anatomical study of the triceps footprint and description of surgical technique. Shoulder Elbow 2013;5:65-8. Это ретроспективная серия наблюдений из пяти пациентов со свежими разрывами дистального сухожилия трехглавой мышцы, которым выполнена первичная двухрядная якорная фиксация, а средний период наблюдения составил шесть месяцев. У четырех пациентов получены отличные, у одного — хороший результат. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Kose О, Kilicaslan OF, Guler F, Acar В, Yuksel HY. Functional outcomes and complications after surgical repair of triceps tendon ruptures. Eur J Orthop Surg Traumatol 2015;25:1131-9. Это ретроспективная серия наблюдений из 8 пациентов со свежими разрывами дистального сухожилия трехглавой мышцы, которым выполнена первичная фиксация с использованием техники параллельных чрескостных каналов, а средний период наблюдения составил 18,8 месяцев. У всех пациентов восстановлена сила трехглавой мышцы 5/5 и все они вернулись к прежним занятиям и уровням физической активности. Лишь у двух пациентов имела место потеря разгибания 5°. Кроме того, у шести пациентов отмечены отличные функциональные показатели локтевого сустава, у двух—хорошие. У одного пациента после операции отмечены симптомы сдавления локтевого нерва и потребовалась декомпрессия с передней транспозицией нерва. У одного пациента, которому одновременно выполнялась фиксация перелома головки лучевой кости, развился послеоперационный парез заднего межкостного нерва, функция которого затем постепенно восстановилась. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Kokkalis ZT, Mavrogenis AF, Spyridonos S, Papagelopoulos PJ, Weiser RW, Sotereanos DG. Triceps brachii distal tendon reattachment with a double-row technique. Orthopedics 2013;36:110-1. Это ретроспективная серия наблюдений из 11 пациентов со свежими разрывами дистального сухожилия трехглавой мышцы, которым выполнена первичная фиксация с использованием комбинированной двухрядной техники, якорей и чрескостных каналов; средний период наблюдения составил 21 месяц. Ни в одном из случаев не отмечено повторного разрыва, у девяти пациентов отмечены отличные результаты, все они вернулись к прежнему уровню физической активности. У одного пациента имела место послеоперационная инфекция, потребовавшая лаважа и дебридмента. У одного пациента сохранялась боль в области шовных узлов и контрактура, потребовавшие длительной физиотерапии и приема обезболивающих. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Morrey BF. Open treatment of acute and chronic triceps tendon ruptures. In: Yamaguchi K, editor. Advanced reconstruction elbow. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 107-13. Автор описал собственную технику и протокол реабилитации после первичного шва сухожилия трехглавой мышцы. Также в работе описаны и проиллюстрированы техники реконструкции с использованием ротационного лоскута локтевой мышцы и аллотрансплантата ахиллова сухожилия. (V уровень доказательности).
Van Riet RP, Morrey BF, Ho E, O'Driscoll SW. Surgical treatment of distal triceps ruptures. J Bone Joint Surg [Am] 2003;85:1961-7. В этой работе представлен ретроспективный обзор результатов 14 чрескостных первичных швов и девяти различных вариантов реконструкций. При сравнении этих двух групп пациентов амплитуда движений в суставе была одинаковой, изокинетическая пиковая сила трехглавой мышцы после первичного ушивания составляла 92% по сравнению с противоположной конечностью, после реконструкции—66%. (IV уровень доказательности [серия наблюдений]).
Yeh PC, Stephens КТ, Solovyova О, et al. The distal triceps tendon footprint and a biomechanical analysis of 3 repair techniques. Am J Sports Med 2010;38:1025-33. Эта работа представляет собой описательное анатомическое и биомеханическое исследование. Авторы на примере 27 препаратов оценили средние размеры нативного костного футпринта дистального сухожилия трехглавой мышцы. Сравнивались анатомические и биомеханические характеристики трех различных техник фиксации сухожилия трехглавой мышцы: шов с использованием крестообразных чрескостных каналов, однорядная якорная фиксация и анатомическая двухрядная якорная фиксация. Средние размеры нативного костного футпринта сухожилия трехглавой мышцы составили 466 мм2. Анатомический шов обеспечивал наиболее анатомичное восстановление футпринта и отличался статистически значимым снижением подвижности на уровне шва. Также анатомический шов выдерживал более высокие пиковые нагрузки, хотя это отличие и оказалось статистически недостоверным.