Показания для шва и реконструкции сухожилия трехглавой мышцы
а) Показания:
- Разрывы сухожилия трехглавой мышцы плеча встречаются редко и являются наименее распространенными среди повреждений сухожилий верхней конечности. Среди спортсменов они чаще всего встречаются у игроков в американский футбол, бодибилдеров и пауэрлифтеров
- Пациент обычно описывает падение или другие варианты травмы с резким замедлением, приводящим к активному сокращению трехглавой мышцы (эксцентричная нагрузка). Также разрывы встречаются после хирургического релиза и последующей рефиксации трехглавой мышцы при тотальном эндопротезировании локтевого сустава. Другими причинами могут быть прямой удар или прямое повреждение сухожилия
- Восстановительные операции при разрывах менее 50% поперечника сухожилия показаны здоровым активным пациентам, нуждающимся в полноценном восстановлении силы разгибания локтевого сустава
- Восстановительные операции противопоказаны пациентам с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями и пациентам, не способным соблюдать требования послеоперационной реабилитации
- Реконструкция при старых разрывах показана здоровым пациентам с функциональными ограничениями, связанными с имеющимся разрывом
Нюансы при выборе показаний:
• При разрыве сухожилия треглавой мышцы у бодибилдеров и других спортсменов следует предположить применение этими пациентами анаболических стероидов
• Также разрывы могут быть связаны с локальным введением кортикостероидов
Спорные вопросы:
• Консервативное лечение может быть приемлемым вариантом лечения у пациентов с МР- или УЗ-признаками частичного разрыва, но без значительной потери силы разгибания
б) Обследование и лучевая диагностика:
Рисунок 1
1. Физикальное обследование:
- Пациенты со свежими разрывами отмечают боль в задней части локтевого сустава, отек и кровоизлияния в этой области
- Нередко пациенты описывают слышимый ухом или ощущаемый в момент травмы хлопок
- Сухожилие обычно рвется в области прикрепления к локтевому отростку. Такой разрыв может быть частичным или полным. Также описаны разрывы на границе мышечной и сухожильной части и на уровне мышечного брюшка
- У 2/3 пациентов определяется пальпируемый дефект непосредственно проксимальнее локтевого отростка
- Все полные разрывы сопровождаются слабостью разгибания локтевого сустава, но полная потеря разгибания наблюдается лишь в 20% случаев:
• Некоторый объем активного разгибания может сохраняться за счет целостности латеральной фасции между трехглавой и локтевой мышцами
- При частичных разрывах объем движений и возможность разгибания локтевого сустава с сопротивлением сохраняются
- Сопутствующие повреждения могут включать переломы головки лучевой кости, а также повреждения на уровне лучезапястного сустава
- Для оценки целостности сухожилия трехглавой мышцы можно использовать описанный Viegas модифицированный тест Томпсона. В положении пациента на животе с согнутым локтевым суставом и свешенным за край стола предплечьем сдавление трехглавой мышцы при интактном сухожилии должно вызывать некоторое разгибание локтевого сустава (рис. 1)
Рисунок 2
2. Лучевая диагностика:
- Пациентам назначается рентгенография локтевого сустава в передне-задней и боковой проекциях
• Примерно у 70% пациентов обнаруживается «симптом скорлупы», представляющей собой небольшой отрывной фрагмент локтевого отростка
- В неясных случаях или при подозрении на частичный разрыв показана МРТ без контрастирования или УЗИ (рис. 2)
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
в) Хирургическая анатомия:
- Сухожилие трехглавой мышцы образовано слиянием сухожилий длинной, латеральной и медиальной головок трехглавой мышцы
• Сухожилие широким основанием прикрепляется к задней поверхности локтевого отростка (рис. 3)
• Сухожилие трехглавой мышцы широким фасциальным пучком соединяется с локтевой мышцей. Этот пучок обеспечивает некоторое активное разгибание локтевого сустава при полном отрыве сухожилия трехглавой мышцы. Этот фасциальный пучок является аналогом фиброзного растяжения сухожилия двуглавой мышцы, таким же образом ограничивая ретракцию сухожилия при разрыве (рис. 4, А и Б)
- Локтевой нерв располагается впереди медиальной головки трехглавой мышцы и непосредственно позади медиальной межмышечной перегородки (рис. 5)
