Техника, этапы операции подмышечной транспозиции локтевого нерва
а) Положение пациента:
- Положение на спине, конечность укладывается на приставной столик (рис. 3)
- Валик под плечевой сустав на стороне операции
Нюансы укладки пациента:
• У пациентов с коротким плечом или миниатюрным телосложением для предотвращения ограниченности операционного поля подумайте об использовании стерильного турникета
• Наружная ротация плеча обеспечит оптимальный обзор операционного поля. Убедитесь в достаточном обзоре до обработки конечности
Ошибки укладки пациента:
• Ограничение наружной ротации плеча затруднит доступ к внутреннему отделу локтевого сустава
• Слишком низко наложенный турникет также ограничит доступ
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Порты и доступы:
- Выполняется разрез кожи длиной 16 см с центром кзади от внутреннего надмыщелка (рис. 4)
- По линии кожного разреза рассекается фасция плеча
Нюансы техники:
• Постарайтесь выделить медиальный кожный нерв предплечья
• Эффективно использование больших самофиксирующихся ретракторов (Weitlaner, Gelpi)
• Постепенно рассекайте сгибательно-пронаторную группу мышц, чтобы сформировать пространство для транспозиции локтевого нерва без стеноза
Ошибки техники:
• У некоторых пациентов бывает трудно найти медиальный кожный нерв предплечья
1 этап: невролиз:
- Аккуратно выделите нерв из канала с помощью тенотомных ножниц и скальпеля #15 (рис. 5)
- Оберните вокруг него эластичную дренажную трубку и освободите нерв от оставшихся мягких тканей
- Освободите нерв с дистальной стороны в пределах 2,5 см ЛоСК
- Для последующей транспозиции рассеките фасцию ЛоСК еще на 2,5 см
Нюансы 1 этапа операции:
• Иссеките дистальную часть межмышечной перегородки между ЛоСК и сгибательно-пронаторной группой мышц (Dy)
Ошибки 1 этапа операции:
• Для адекватной транспозиции, может понадобиться пересечение мышечной ветви локтевого нерва к глубокой головке ЛоСК
2 этап: подготовка и рассечение сгибательно-пронаторной группы мышц:
- С помощью скальпеля #15 мобилизуйте мягкие ткани над передней частью сгибательно-пронаторной группы мышц
- Между круглым пронатором и плечевой мышцей найдите проксимальное сухожильное растяжение в области прикрепления пронатора
- Поэтапно рассеките прикрепление сгибательно-пронаторной группы мышц (рис. 6)
- Мобилизуйте сгибательно-пронаторный мышечный комплекс от передней капсулы локтевого сустава
- Найдите межмышечную перегородку и иссеките ее порцию глубиной 1 см и длиной 2 см
Нюансы 2 этапа операции:
• Медиальный кожный нерв предплечья должен быть мобилизован вместе с мягкими тканями кпереди
• Продолжайте мобилизацию сгибательно-пронаторного мышечного комплекса в латеральном направлении до тех пор, пока не увидите срединный нерв, расположенный поверхностно рядом с плечевой мышцей
• Интервал между плечевой мышцей и сгибательно-пронаторным комплексом формируется тупо с помощью пальца
• Рассечение медиальной межмышечной перегородки упрощает транспозицию локтевого нерва с задней поверхности внутреннего надмыщелка на переднюю
Ошибки 2 этапа операции:
• Избегайте повреждения медиального кожного нерва предплечья (МКНП). Если вы все же рассекли его, погрузите культю нерва проксимально в мягкие ткани, что позволит избежать формирования болезненной невромы (Mackinnon)
• В непосредственной близости со срединным нервом располагается плечевая артерия
Рисунок 7
3 этап: транспозиция локтевого нерва:
- Через иссеченную порцию межмышечной перегородки переместите локтевой нерв вперед
- После транспозиции рефиксируйте сгибательно-пронаторный комплекс на 1 см дистальнее исходного его прикрепления непрерывным швом типа Kessler (рис. 7)
Нюансы 3 этапа операции:
• При оптимальной транспозиции локтевой нерв будет располагаться рядом со срединным
• После транспозиции нерва и рефиксации мышцы пройдите пальцем рядом с нервом и убедитесь в отсутствии стенозированных участков
4 этап: оценка выполненной транспозиции:
- После того, как вы убедитесь в отсутствии стеноза под рефиксированным сгибательно-пронаторным комплексом, оцените динамическую стабильность локтевого нерва при сгибании и разгибании локтевого сустава
- Пропальпируйте проксимально аркаду Струзерса и при необходимости рассеките ее под прямым визуальным контролем (Dy)
Нюансы 4 этапа операции:
• Другими зонами компрессии локтевого нерва могут быть медиальная головка трехглавой мышцы (Kim), внутренний надмыщелок и локтевая надблоковая мышца
5 этап: закрытие раны:
- Распустите турникет и с помощью моно- или биполярного коагулятора выполните гемостаз
- Промойте рану
- Ушейте подкожную клетчатку узловыми инвертированными швами с использованием рассасывающегося шовного материала 2-0
- Кожа ушивается также инвертированными узловыми швами с использованием рассасывающегося шовного материала 4-0
- Кожа ушивается непрерывным швом с использованием нерассасывающегося шовного материала 4-0, например, пролена
Нюансы 5 этапа операции:
• Иммобилизация после операции не выполняется и уже в раннем периоде начинаются движения в локтевом суставе
• С тем, чтобы минимизировать послеоперационный болевой синдром, применяется послеоперационная перивульнарная анестезия
г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Движения в суставе начинаются со 2-3 дня после операции
- Купирование парестезий и болевого синдрома происходит постепенно в течение трех месяцев после операции (Kamat)
- 75% пациентов отмечают значительное улучшение на сроках 6-12 месяцев после операции (Caliandro)
Нюансы послеоперацинного ведения:
• Болевой синдром у пациентов после транспозиции локтевого нерва через 3 месяца после операции обычно выражен более значительно по сравнению с декомпрессией in situ
• Через 12 месяцев после операции подмышечная транспозиция локтевого нерва обеспечивает более выраженное купирование болевого синдрома по сравнению с подкожной транспозицией (Caliandro)
Ошибки послеоперационного ведения:
• За счет более значительной мобилизации тканей при подмышечной транспозиции послеоперационные раневые осложнения, в т.ч. гематомы, после этой операции встречаются чаще (Caliandro)
Спорные вопросы:
• Через 12 месяцев после операции у пациентов не обнаруживается признаков дефицита мышечной силы или чувствительных нарушений (Caliandro)
д) Список использованной литературы:
Caliandro Р, LaTorre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Caliandro-2012—The Cochrane Library—Wiley Online Library. Cochrane Library, n.d. Web. 01 Feb. 2017.
Christopher Dy, Mackinnon S. Ulnar neuropathy: evaluation and management. SpringerLink. Curr Rev Musculoskelet Mednd. Web. 01 Feb. 2017.
Kamat AS, Jay SM, Benoiton LA, Correia JA, Woon K. Comparative outcomes of ulnar nerve transposition versus neurolysis in patients with entrapment neuropathy at the cubital tunnel: a 20-year analysis. Acta Neurochir2013;156(1):153-7. Web.
Kim KH, Park JW, Park BK, Kim DH. Ulnar nerve entrapment by an additional slip of the triceps brachii. Am J Phys Med Rehabil 2016:95(10): e159-e64.
Wolfe SW, Hotchkiss RN, Green DP, editors. Green's operative hand surgery. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2011. Print.
