1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции, уход после нее и список литературы

а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении на спине, плечо отводится и ротируется наружу и укладывается на приставной столик
- В проксимальной части плеча накладывается нестерильный турникет

Нюансы укладки пациента:
• Плечо укладывается на стопку полотенец и таким образом приподнимается над столом в достаточной для работы в кубитальном канале степени
• Нестерильный турникет должен располагаться достаточно высоко, чтобы не мешать выполнению релиза

б) Порты и доступы:
- В проекции кубитального канала позади внутреннего надмыщелка выполняется разрез кожи 2 см
- У тучных, очень крупных пациентов и пациентов с надблоковой локтевой мышцей используется несколько более протяженный разрез
- Скальпелем рассекается только кожа (см. рис. 4, Б).

Нюансы техники:
• Для улучшения косметического результата разрез следует располагать вдоль кожной складки

Ошибки техники:
• При выполнении первых нескольких операций рекомендуется использовать продольный разрез более 2 см, а затем после накопления достаточного опыта и уверенности разрез можно уменьшить

в) Техника операции:

1 этап:
- Мягкие ткани разводятся ножницами до внутреннего надмыщелка (рис. 5, А). Поверхностные нервы специально не выделяются, однако если они обнаружатся в ране, их необходимо защитить (см. рис. 5, Б)
- После локализации внутреннего надмыщелка подкожная клетчатка и поверхностные нервы мобилизуются тупоконечными ножницами от глубокой фасции походу локтевого нерва в проксимальном и дистальном направлениях (рис. 6, А и Б)

Нюансы 1 этапа операции:
• При формировании доступа глубокая фасция должна оставаться интактной
• На этом этапе операции эффективны узкие ретракторы, например, ретрактор Aufricht (Aufricht Retractor-Speculum V. Mueller ref#RH1280)
• He проникайте инструментом через глубокую фасцию, вместо этого работайте между фасцией и клетчаткой, формируя рабочее пространство между клетчаткой/нервами и фасцией

Ошибки 1 этапа операции:
• Избегайте формирования нескольких слоев в жировой клетчатке
• Не вскрывайте глубокую фасцию на этом этапе операции

2 этап:
- Указательный палец помещается на внутренний надмыщелок. Осуществляя давление, палец смещается назад по ходу локтевого нерва. Пальпируется локтевой нерв. У некоторых пациентов для этого может понадобиться достаточно глубокая пальпация кончиком указательного пальца
- После локализации расположения локтевого нерва крыша кубитального канала захватывается пинцетом и рассекается скальпелем #15 (рис. 7)
- После рассечения поверхностных волокон, когда станет видна ткань, напоминающая ареолярную, крыша канала раскрывается ножницами на протяжении нескольких сантиметров, обнажая локтевой нерв, который необходимо защитить (рис. 8)

Нюансы 2 этапа операции:
• Канал должен быть достаточно раскрыт, чтобы в него беспрепятственно помещался инструментарий
• Если в области доступа обнаруживается надблоковая локтевая мышца, она рассекается непосредственно над кубитальным каналом и операция продолжается так же, как обычно (возможно понадобится продлить кожный разрез)

Ошибки 2 этапа операции:
• При недостаточном раскрытии кубитального канала или при избыточном сгибании локтевого канала вкупе с недостаточным раскрытием канала возникает риск повреждения канала при работе в нем
• Протяженность раскрытия канала не должна превышать протяженность кожного разреза, поскольку это затруднит идентификацию слоев тканей и последующую работу

3 этап:
- Автор при релизе кубитального канала пользуется инструментарием EndoRelease (рис. 9). В этот комплект инструментов входят шпатели, облегчающие работу в канале
- Шпатель увлажняется физиологическим раствором и вводится в пространство между локтевым нервом и крышей кубитального канала
- Шпатель проводится в глубину канала без сопротивления как в проксимальном, так и в дистальном направлении (рис. 10)

Нюансы 3 этапа операции:
• Шпатель после введения в пространство между локтевым нервом и крышей канала позволяет хирургу подтвердить ход локтевого нерва
• Убедитесь в том, что подкожная клетчатка и поверхностные нервы достаточно мобилизованы от фасции над локтевым нервом как в проксимальном, так и в дистальном направлениях

Ошибки 3 этапа операции:
• Если шпатель вводится с сопротивлением, существует риск повреждения стенки канала или травмирования локтевого нерва

Оснащение 3 этапа операции:
• Набор инструментов EndoRelease (Integra LifeSciences Corporation, Cincinnati, Ohio)

4 этап:
- В набор инструментов EndoRelease входит канюля, предназначенная специально для релиза кубитального канала. Она имеет плоскую нижнюю поверхность, которая помогает удерживать нерв под канюлей, и паз на этой поверхности, обеспечивающий визуализацию локтевого нерва во время релиза (рис. 11)
- Канюля/троакар вводятся в канал в проксимальном направлении между нервом и крышей канала (рис. 12, А)
- Прикрепляющийся к канюле ретрактор помещается на наружную поверхность фасции и скользит по ней при погружении троакара. За счет этого ретрактор оттесняет подкожную клетчатку и поверхностные нервы из зоны, где они могут быть повреждены (см. рис. 12 Б)
- Троакар извлекается из канюли. Эндоскоп сначала вводится между канюлей и ретрактором, чтобы убедиться в отсутствии здесь поверхностных нервов (рис. 13, А и Б)
- Затем эндоскоп вводится в канюлю и разворачивается в направлении нижнего паза, чтобы увидеть локтевой нерв (рис. 14)
- Локтевой нерв должен визуализироваться на протяжении всей длины канюли. Вращение канюли поможет увидеть его в тот момент, когда он окажется напротив паза канюли
- После локализации и защиты нерва фасция (крыша кубитального канала) под эндоскопическим контролем рассекается специальным скальпелем вдоль верхнего паза канюли (рис. 15). Эндоскоп ротируется таким образом, чтобы одновременно были видны и локтевой нерв, и рассекаемая фасция

Нюансы 4 этапа операции:
• Смочите троакар перед введением с тем, чтобы минимизировать сопротивление тканей при его введении. Если канюля вводится с сопротивлением, извлеките ее и убедитесь в том, что клетчатка не спаяна с глубокой фасцией и не мешает введению ретрактора
• Если возникают сложности с введением инструментов, канал можно еще немного раскрыть ножницами. Также может помочь разгибание локтевого сустава, поскольку канал изгибается вокруг внутреннего надмыщелка

5 этап:
- Канюля извлекается и полнота выполненного релиза оценивается эндоскопически. При извлечении канюли эндоскоп может оставаться в канале
- Если таким образом не удается визуально подтвердить полноту выполненного релиза, в рану вводится узкий ретрактор (зеркало Aufricht), ткани приподнимаются над локтевым нервом и последний осматривается эндоскопически
- Артроскоп медленно извлекается из раны и оценивается полнота релиза

Оснащение 5 этапа операции:
• Используется стандартный 30° 4-мм эндоскоп. Это сухая эндоскопия, поэтому растворы не нужны

6 этап:
- Канюля и троакар вводятся в канал в дистальном направлении. Описанная выше техника релиза повторяется
- По завершении дистального релиза через верхний паз канюли будет видна мышечная ткань сгибательно-пронаторного комплекса. Эту ткань рассекать не следует, в противном случае возникнет ненужное кровотечение

Ошибки 6 этапа операции:
- Никогда не вводите канюлю в канал с усилием. Это может привести к повреждению локтевого нерва или стенки канала
- Не рассекайте фасцию, пока не убедитесь, что локтевой нерв находится под канюлей. Он может переместиться вокруг канюли и попасть в зону риска. Поэтому перед рассечением чего бы то ни было вы должны визуально убедиться, что нерв находится вне зоны риска
- Сопротивление при введении канюли может быть вызвано несколькими причинами:
• Увеличение трения, если инструмент перед введением не был смочен физиологическим раствором
• Подкожная клетчатка недостаточно мобилизована и мешает введению ретрактора
• Канал недостаточно раскрыт и инструменты не вмещаются в него
• Избыточное сгибание локтевого сустава, мешающее введению инструментов
• Троакар вводится не под тем углом и упирается в локтевой нерв или стенку канала. Направление введения определяется заранее шпателем, троакар должен вводиться в том же направлении

7 этап:
- Турникет распускается
- В рану вводится ретрактор и эндоскоп, операционное поле осматривается в проксимальном и дистальном направлении на предмет источников кровотечения. Капиллярное кровотечение обычно легко останавливается путем прижатия тканей и наложения компрессирующей повязки
- При повреждении относительно крупных сосудов кровотечение может быть избыточным. Для его остановки используется биполярный коагулятор. Для этого в рану вводится ретрактор, эндоскоп помещается прямо под ним и между ними вводится коагулятор. Естественно, при этом необходимо визуализировать и защитить локтевой нерв. Альтернативным методом является введение в зону операции местного анестетика с эпинефрином (0,25% бупивакаин [Маркаин] или 1% лидокаин с эпинефрином). Для этого используется 10 мл одноразовый шприц без иглы, который вводится в рану, и края разреза прижимаются к шприцу во избежание истечения раствора, после чего ткани на короткое время придавливаются

Нюансы 7 этапа операции:
• Большинство кровотечений останавливаются путем прямого прижатия

Ошибки 7 этапа операции:
• Послеоперационная гематома является одним из наиболее распространенных осложнений эндоскопического релиза кубитального канала. Поэтому перед ушиванием раны следует добиваться хорошего гемостаза

8 этап:
- Через кожный разрез в рану вводится ангиокат 20G, его игла после введения извлекается. Ангиокат должен располагаться по линии доступа, чтобы не мешать наложению стери-стрипов поперек разреза
- Рана ушивается внутрикожно рассасывающимся шовным материалом, например, Монокрилом 3-0. Поверх накладываются полоски стери-стрип
- При отсутствии противопоказаний 15-20 мл 0,5% раствора бупивакаина с эпинефрином через ангиокат вводятся в рану
- После этого катетер удаляется и накладывается компрессирующая повязка

Нюансы 8 этапа операции:
• Использование ангиоката обеспечивает введение раствора анестетика непосредственно по ходу релиза без риска инфильтрации им подкожной клетчатки, что возможно при инъекционном введении иглой уже после ушивания раны
• Более того, ангиокат исключает повреждение локтевого нерва иглой при инъекционном введении анестетика

г) Послеоперационное ведение и результаты:
• Пациентам рекомендуют восстанавливать полный объем движений в локтевом суставе, который должен восстановиться к первому послеоперационному визиту (через 5-7 дней после операции). Если повязка мешает движениям в суставе, размеры ее можно уменьшить
• Вернуться к сидячей/офисной работе можно уже на следующий день после операции. Работникам ручного труда обычно рекомендуют ограничить нагрузки в течение недели, а затем постепенно возвращаться к обычному рабочему ритму. Большинство пациентов возвращаются к полноценной физической активности через неделю после операции

д) Список использованной литературы:

1. Ahcan U, Zorman Р. Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow. J Hand Surg [Am], 2007;32:23-9. В статье описывается 36 случаев эндоскопического релиза кубитального канала, в которых получены 58% отличных, 33% хороших и 8% удовлетворительных результатов. В одном случае сформировалась послеоперационная гематома. 32 пациента в течение трех недель вернулись к прежней работе/физической активности. Все пациенты были удовлетворены проведенным лечением и согласились бы на эту операцию вновь.
2. Bain G, Bajhau A. Endoscopic release of the ulnar nerve and the elbow using the Agee device: a cadaveric study. J Arthroscopic Relat Surg. 2005;21:691-5.
3. Bruno W, Tsai T. Minimally invasive release of the cubital tunnel. Oper Tech Blast Reconstr Surg. 2002;9:131-7. В этой работе представлена хирургическая техника эндоскопически-ассистированного релиза кубитального канала. Авторы использовали стеклянную трубку, которую вводили в канал через 5-см разрез кожи.
4. Cobb ТК, Sterbank Р. Comparison of return to work: endoscopic cubital tunnel. Hand. 2007;2:73. Сравнительный анализ сроков нетрудоспособности при эндоскопическом релизе кубитального канала и передней подкожной транспозиции локтевого нерва. Средние сроки нетрудоспособности после передней подкожной транспозиции локтевого нерва составили 70 дней, тогда как после эндоскопического релиза кубитального канала — семь дней.
5. Cobb ТК, Sterbank Р. Five year review of endoscopic cubital tunnel release. (Abstract Publication SP41). J Hand Surg [Br], 2008;33E(suppl 1):49. Пятилетний обзор случаев эндоскопического релиза кубитального канала. Авторы проанализировали результаты 127 последовательно выполненных эндоскопических релизов кубитального канала. В целом пациенты описывали собственные результаты как приемлемые. Они оказались сравнимыми с таковыми после открытых вмешательств. Осложнения включали флегмону, расхождение раны и гематомы. Ни одного случая повреждения нерва не зафиксировано. 75% результатов были отличными, 21%—хорошими, 4%—удовлетворительными.
6. Cobb ТК, Tyler J, Sterbank Р, Lemke J. Efficacy of endoscopic cubital tunnel release. Hand. 2008;3:191. Эффективность эндоскопического релиза кубитального канала. Авторы сравнили 113 случаев эндоскопического релиза кубитального канала с литературными данными и оценили эффективность первого. Эффективность определялась как разрешение предоперационной симптоматики в виде парестезий в области иннервации локтевого нерва. Эндоскопический релиз оказался не менее эффективен, чем открытый.
7. Cobb ТК, Walden AL, Merrell PT, Lemke JH. Setting expectations following endoscopic cubital tunnel release. Hand (NY). 2014;9(3):356-63. Это крупнейшее из опубликованных исследований, посвященных эндоскопическому релизу кубитального канала. В него включено 172 случая. У всех пациентов до операции имели место изменения по данным электрофизиологических исследований. Средние сроки возвращения к труду составили 8 дней в отличие от 71 дня после передней транспозиции локтевого нерва. 91% пациентов были удовлетворены или очень удовлетворены результатом операции. 96% результатов были расценены по шкале Bishop как хорошие или отличные. По оценкам авторов, внедрение в США в практику эндоскопического релиза локтевого нерва позволит ежегодно экономить около 500 млн. долларов за счет уменьшения сроков нетрудоспособности и продолжительности хирургического лечения.
8. Hoffman R, Lubahn J. Endoscopic cubital release using Hoffman technique. J Hand Surg Am. 2013;38(6): 1234-9. В этой статье авторы обсуждают показания, противопоказания, хирургическую технику, послеоперационное ведение и осложнения эндоскопического релиза кубитального канала с использованием техники «снаружи-внутрь».
9. Hoffman R, Siemionow М. The endoscopic management of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Br], 2006;31:23-9. Авторы описывают 76 случаев эндоскопического релиза кубитального канала. Хорошие и отличные результаты получены в 94% случаев. Удовлетворительные и неудовлетворительные — в 6%. Авторы описывают два случая гематомы, один случай комплексного регионарного болевого синдрома и девять случаев повреждения кожного нерва предплечья. Большинство из этих осложнений разрешились в течение первых трех месяцев.
10. Tsai ТМ, Chen IC, Majd ME, Lim ВН. Cubital tunnel release with endoscopic assistance: results of a new technique. J Hand Surg. 1999;24A:21-9. Описаны 85 случаев эндоскопического релиза кубитального канала. Хорошие и отличные результаты получены в 97% из них, удовлетворительные и неудовлетворительные — в 3%. Выявлены четыре послеоперационные гематомы. Авторы пришли к выводу, что эндоскопический релиз кубитального канала можно считать надежной и безопасной операцией.
11. Watts AC, Bain GL Patient rated outcomes of ulnar nerve decompression: a comparison of endoscopic and open in situ decompression. J Hand Surg. 2009;34A: 1492-8. Авторы сравнивают результаты 19 случаев эндоскопического релиза кубитального канала с 15 случаями открытого релиза in situ. Различий в предоперационном состоянии пациентов, согласно шкале McGowan, не было (Р=0,31). Эндоскопический релиз гораздо чаще позволял добиться удовлетворенности пациентов (90%) по сравнению с открытым вмешательством (60%) (Р=0,02). Осложнений после открытого релиза было больше (40%), чем после эндоскопического (11%) (Р=0,04).

- Также рекомендуем "Показания для подмышечной транспозиции локтевого нерва"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.8.2022