1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, плечо и локоть укладываются на живот
- Ротация туловища с помощью валика на 30-45° обеспечивает более оптимальный доступ к задней поверхности плеча (рис. 6)
- Возможна укладка пациентка на противоположный бок. В этом положении под верхнюю часть плеча устанавливается упор, а предплечье свободно свешивается вниз (рис. 7)

б) Порты и доступы:
- Кожа и подкожная клетчатка рассекаются прямым или дугообразным разрезом латеральнее срединной линии и огибая локтевой отросток (рис. 8)
- Мобилизуются полнослойные кожно-подкожные лоскуты и обнажается трехглавая мышца, локтевая кость, локтевая мышца и локтевой сгибатель кисти
- В ране локализуется и защищается локтевой нерв, однако его декомпрессия или транспозиция обычно не выполняется
- Локтевая кость обнажается на протяжении нескольких сантиметров дистальнее локтевого отростка для формирования выходных отверстий, через которые будут выведены фиксирующие сухожилие нити (рис. 9)

в) Техника операции: первичный шов - анатомическая рефиксация сухожилия трехглавой мышцы с использованием чрескостных каналов:

1 этап:
- Культя поврежденного сухожилия мобилизуется и обрабатывается до нормальной сухожильной ткани. Небольшие оторвавшиеся вместе с сухожилием костные фрагменты иссекаются (рис. 10)
- Латеральное апоневротическое растяжение между сухожилием и локтевой мышцей часто интактно и предотвращает значительную проксимальную миграцию сухожилия
- С помощью бора выполняется частичная декортикация задней поверхности локтевого отростка (рис. 11)

2 этап:
- В локтевом отростке формируются два перекрещивающихся канала, начинающиеся в области прикрепления сухожилия трехглавой мышцы и выходящие дистальней локтевого отростка (рис. 12)
- Культя сухожилия прошивается прочным шовным материалом #2 или #5 с использованием непрерывного блокируемого шва, начиная от дистального конца сухожилия, следуя вверх на 4-6 см и возвращаясь обратно (рис. 13)

3 этап:
- Нити с помощью игла Кейта или шовного проводника Hewson проводятся через костные каналы (рис. 15)
- В положении разгибания локтевого сустава сухожилия подводится к локтевому отростку и нити связываются. Узел должен располагаться с латеральной стороны, чтобы не вызвать раздражение локтевого нерва (рис. 16)
- После рефиксации сухожилия сгибание локтевого сустава должно достигать 90°

Альтернативная техника двухрядной безузловой якорной фиксации:
- В локтевом отростке формируются два параллельных костных канала диаметром 2 мм, начинающиеся в области наиболее передней части футпринта сухожилия трехглавой мышцы и выходящие на заднюю поверхность локтевой кости. Каналы должны быть расположены максимально близко к локтевому и лучевому краю отростка (рис. 17, А и Б) и не должны перфорировать суставную поверхность и боковые кортикальные стенки локтевой кости
- Между этими каналами в наиболее дистальной части локтевого отростка формируется канал для 4,7-мм якоря Arthrex Swivelock (рис. 18)
- С использованием двух нитей из прочного шовного материала #2 сухожилие прошивается непрерывным блокируемым швом (по Krackow или Bunnell), начиная с передней поверхности сухожилия и наиболее проксимальной части футпринта. Шов следует начинать вдоль наиболее локтевого и лучевого края сухожилия. После формирования 4-5 блокированных петель сухожилие аналогичным образом прошивается в дистальном направлении кнутри от ранее наложенной линии шва, концы нитей выводятся вперед на том уровне, где начинался шов (рис. 19, А и Б)
- Через ту же проксимальную часть футпринта сухожилия проводятся две нити Arthrex Fiberloop, петли которых выводятся на заднюю поверхность сухожилия (рис. 20)
- Все три нити со стороны передней поверхности сухожилия проводятся через костные каналы в локтевом отростке с помощью иглы Кейта или проводника Hewson (рис. 21)
- По одному концу каждой «локтевой» и «лучевой» нити проводятся через соответствующие петли, с помощью которых они вновь проводятся через костные каналы (рис. 22, А и Б)
- Все четыре конца нитей проводятся через якорь Arthrex Swivelock, после чего якорь вводится в подготовленный для него канал. Перед введением якоря выполните сгибание и разгибание локтевого сустава и устраните любое ослабление нитей. Концы нитей срезаются заподлицо с локтевой костью (рис. 23, А и Б)

4 этап:
- Рана промывается. Если в процессе доступа мобилизовались значительные кожные лоскуты и сформировалось большое мертвое пространство, подумайте о дренировании подкожной клетчатки на ближайшие 24 часа после операции
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным образом
- Накладывается плотная компрессирующая повязка и конечность фиксируется в положении сгибания локтевого сустава 30-40° в зависимости от степени натяжения сухожилия

г) Техника операции: сухожильная пластинка при старых разрывах сухожилия трехглавой мышцы:

1 этап:
- При хорошем качестве ткани сухожилия и минимальной его ретракции выполняется отсроченный первичный шов
- При низком качестве сухожилия со значительной ретракцией:
• При небольших дефектах возможна аутопластика с использованием сухожилия длинной ладонной, подошвенной мышц или лучевого сгибателя кисти
• Более крупные дефекты пластируются с использованием аутосухожилий нежной и полусухожильной мышц или аллосухожилиями этих же мышц или ахилловым сухожилием
- Сухожилие трехглавой мышцы и локтевой отросток готовятся аналогичным первичному шву образом
- Для увеличения длины сухожилия трехглавой мышцы выполняется его тенолиз вдоль наружной и внутренней поверхности до уровня спиральной борозды

2 этап:
- В проксимальной части локтевого отростка формируется один поперечный канал диаметром 3,5 мм. Между этим каналом и проксимальной частью локтевого отростка должен оставаться костный мостик достаточной ширины, в противном случае возможен перелом этого костного мостика. Через сформированный канал проводится сухожильный трансплантат (рис. 24)
- Концы трансплантата перекрещиваются над подготовленной костной поверхностью футпринта таким образом, чтобы они контактировали с костью и возникали условия для рубцового сращения трансплантата (см. рис. 24)
- Концы трансплантата проводятся через толщу сухожилия трехглавой мышцы и сшиваются с ним (см. рис. 24)
- Для фиксации трансплантата с культей сухожилия трехглавой мышцы, а также для сшивания концов трансплантата друг с другом используется высокопрочный шовный материал #2 или #5 (см. рис. 24)

3 этап:
- Реконструкция выполняется таким образом, чтобы в положении сгибания 90° сухожилие было умеренно натянуто
- Для аугментации шва можно использовать лоскут фасции предплечья на проксимальном основании (рис. 25; Bennett, 1962) или неполнослойный лоскут фасции трехглавой мышцы на дистальном основании (рис. 26, А-В; Clayton и Thirupathi, 1984)
- При необходимости рана дренируется, а затем ушивается стандартным образом - Локтевой сустав иммобилизируется в положении сгибания 30-40°

д) Техника операции: ротационный лоскут локтевой мышцы:

1 этап:
- Пластика ротационным лоскутом локтевой мышцы показана при старых разрывах, когда локтевая мышца и латеральная часть фасции трехглавой мышцы сохранены, а дефект сухожилия трехглавой мышцы относительно невелик (Моггеу, 2007)
- Сухожилие трехглавой мышцы и локтевой отросток готовятся аналогичным первичному шву образом
- Для увеличения длины сухожилия трехглавой мышцы выполняется его тенолиз вдоль наружной и внутренней поверхности до уровня спиральной борозды

2 этап:
- Если дефект сухожилия трехглавой мышцы невелик, формируется интервал Кохера между локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти (рис. 27)
- Локтевая мышца мобилизуется от локтевой и плечевой костей, ее поверхностное фасциальное сообщение с латеральной частью трехглавой мышцы сохраняется
- В идеале дистальное прикрепление локтевой мышцы оставляется интактным, а сама мышца целиком вместе с латеральной частью трехглавой мышцы смещается в медиальном направлении, ближе к дефекту сухожилия последней (рис. 28)

3 этап:
- Локтевая мышца фиксируется к локтевому отростку чрескостными швами
- Культя сухожилия трехглавой мышцы фиксируется к медиальной фасции локтевой мышцы (рис. 29)
- Рана ушивается стандартным образом и локтевой сустав иммобилизируется в положении сгибания 30-45°

е) Техника операции: аллопластика с использованием ахиллова сухожилия:

1 этап:
- Аллопластика показана при старых разрывах со значительным сокращением мышцы и образованием протяженного дефекта сухожилия (рис. 30)
- Сухожилие трехглавой мышцы и локтевой отросток готовятся аналогичным первичному шву образом
- Ахиллово сухожилие отделяется от фрагмента пяточной кости и фиксируется к локтевому отростку чрескостными швами, как при первичном шве (рис. 31 А, Б)
- При наличии тотального эндопротеза локтевого сустава с дефицитом костной ткани пяточная порция аллотрансплантата с целью улучшения биомеханики трехглавой мышцы фиксируется к оставшейся части локтевого отростка стягивающей проволочной петлей (рис. 32; Celli et al., 2005)

2 этап:
- Дистальная культя сухожилия трехглавой мышцы прошивается непрерывным блокируемым швом с использованием высокопрочного шовного материала #2 или #5 и далее сшивается с аллотрансплантатом ахиллова сухожилия при умеренном его натяжении в положении сгибания 40-60° (рис. 33)
- Проксимальная порция трансплантата оборачивается вокруг сухожилия трехглавой мышцы и сшивается с ним (рис. 34)
- Рана ушивается, локтевой сустав иммобилизируется в положении сгибания 30-45°

- Также рекомендуем "Уход после операции шва и реконструкции сухожилия трехглавой мышцы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.8.2022