Показания для эндоскопического релиза кубитального канала
а) Показания:
- Идиопатический кубитальный туннельный синдром при неэффективности консервативного лечения
Ошибки при выборе показаний:
- Противопоказания:
• Опухоли или объемные образования
• Тяжелые и длительно существующие контрактуры локтевого сустава, требующие релиза
• Состояния, требующие передней транспозиции, например,неправильно консолидированные переломы плеча с вальгусной деформацией локтевого сустава
• Рубцово-спаечные изменения после ранее перенесенных операций и травм
• Вывих локтевого нерва и сопутствующий неврит, симптомы которого возникают при сгибании локтевого сустава
Спорные вопросы:
• Подвывих локтевого нерва является относительным противопоказанием
• Пациенты с кубитальным туннельным синдром и превалирующей кистевой симптоматикой (а не болевым синдромом в области внутреннего отдела локтевого сустава) в сочетании с подвывихом локтевого нерва являются подходящими кандидатами на эндоскопический релиз кубитального канала
• У пациентов с медиальным эпикондилитом послеоперационный восстановительный период обычно удлиняется, особенно если одновременно выполняется медиальная эпикондилэктомия
Варианты лечения:
• Консервативное лечение включает ночное шинирование локтевого сустава. Автор обычно применяет шины, фиксирующие локтевой сустав в положении некоторого разгибания (в ночное время), рекомендует пациентам видоизменить собственную активность/род занятий, а также применяет стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Дополнительное обследование включает флексионно-компрессионный тест и тест двухточечной дискриминации
- При обнаружении пальпируемого объемного образования показана МРТ
- При необходимости для исключения костной патологии назначается рентгенография в передне-задней и боковой проекциях
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Локтевой нерв образован вентральными ветвями С8 и Т1 корешков и является терминальной ветвью медиального ствола плечевого сплетения. На уровне плеча он располагается во внутреннем отделе переднего мышечного футляра:
• Затем нерв проходит через межмышечную перегородку и проникает в задний мышечный футляр. Там он примерно на 8 см выше внутреннего надмыщелка прободает прикрепляющийся к межмышечной перегородке пучок глубокой фасции плеча — аркаду Струзерса (рис. 1)
• Локтевой нерв следует позади межмышечной перегородки и под глубокой фасцией плеча. Затем он располагается под удерживателем кубитального канала, где он следует позади внутреннего надмыщелка. Удерживатель кубитального канала, или связка Осборна, является крышей кубитального канала и прикрепляется к внутреннему надмыщелку и локтевому отростку. Дно кубитального канала образовано локтевым суставом—его капсулой и медиальной коллатеральной связкой
• Локтевой нерв продолжается дистально на предплечье под глубоким слоем апоневроза двух головок локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) (фасция Осборна). Проксимально эта фасция состоит из двух слоев, окружающих ЛоСК. Более поверхностный слой продолжается как глубокая фасция предплечья. Глубокий слой продолжается дистально как глубокая фасция ЛоСК
- Структуры, вызывающие компрессию локтевого нерва на уровне локтевого сустава, зачастую описываются и обозначаются на рисунках как изолированные и четко отграниченные друг от друга анатомические образования. На самом же деле они представляют собой единый слой, образующий как проксимальнее, так и дистальнее сустава канал
- Проксимальная часть релиза включает удерживатель кубитального канала (связку Осборна) и глубокую фасцию плеча, которая, как уже сказано, проксимально утолщается (аркада Струзерса). Значение такого проксимального релиза остается спорным вопросом. Глубокая фасция плеча и аркада Струзерса редко являются значимыми источниками компрессии локтевого нерва. Автор никогда не наблюдал в своей практике изменения локтевого нерва, связанные с его компрессией на этом уровне
- Дистальная порция релиза включает дистальную часть удерживателя кубитального канала (связки Осборна), апоневроз двух головок ЛоСК (фасцию Осборна) и далее дистально глубокую фасцию ЛоСК (рис. 2). При открытом релизе глубокая фасция предплечья и ткань ЛоСК также должны быть рассечены и разведены. При эндоскопическом релизе в этом нет необходимости
- Медиальный кожный нерв предплечья следует через фасцию плеча вместе с царской веной (рис. 3). Несколько ветвей нерва продолжаются дистально и назад, иннервируя кожу над зоной эндоскопического релиза кубитального канала. Эти ветви нередко повреждаются при открытых доступах, что приводит к формированию болезненного послеоперационного рубца. По время эндоскопического релиза эти ветви мобилизуются и отводятся с помощью ретрактора, фиксированного к канюле
