Техника, этапы операции хирургической декомпрессии при туннельной нейропатии лучевого нерва
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, конечность укладывается на приставной столик
- В верхней части плеча накладывается нестерильный турникет
б) Порты и доступы:
- Описано применение нескольких доступов
- Это тыльный доступ Томпсона между общим разгибателем пальцев (ОРП) и КЛРК, интервал между плечелучевой мышцей и ДЛРК и чрезмышечный доступ через плечевую мышцу
в) Техника операции:
1 этап: доступ:
Рисунок 4
Рисунок 5
Доступ Томпсона (ОРП/КЛРК):
- Выполняется разрез кожи длиной 10 см вдоль условной линии между наружным надмыщелком и бугорком Листера
- Локализуется интервал между ОРП и КЛРК (рис. 4). ОРП можно найти по исчерченному виду его фасции. Фасция предплечья над этим интервалом рассекается и формируется, собственно, межмышечный интервал, дном которого будет супинатор. На этом уровне локализуются лучевой нерв и его ветви. ЗМН уходит под супинатор через аркаду Фрозе
- Лучевой нерв будет находиться в толще жировой клетчатки под мобильными мышечными волокнами (рис. 5)
- При необходимости более проксимального доступа к лучевому нерву может быть выполнен релиз КЛРК
Чрезмышечный доступ через плечевую мышцу:
- Разрез начинается проксимальнее плечелучевого сустава и продолжается на 3 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Фасция плечевой мышцы рассекается, а волокна последней разводятся тупо ножницами в направлении головки лучевой кости
- Как только увидите клетчатку, окружающую лучевой нерв, работайте аккуратно
Интервал между плечелучевой мышцей и ДЛРК:
- Выполняется разрез кожи длиной 10 см над интервалом между плечелучевой мышцей и ДЛРК (локализуется до операции). Над этим интервалом необходимо локализовать и защитить задний кожный нерв предплечья. В ране мышцы можно отличить друг от друга по цвету мышечных волокон: плечелучевая мышца имеет более насыщенный красный цвет по сравнению с ДЛРК в связи с разницей толщины фасции, покрывающей эти мышцы (см. рис. 4)
- Фасция над интервалом остро рассекается, далее мышцы разводятся тупо. Интервал приводит нас непосредственно к лучевому каналу и его содержимому
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
2 этап: декомпрессия:
- Лучевой нерв и его ветви — поверхностный лучевой нерв и ЗМН — четко локализуются (рис. 6)
- Все поперечно расположенные над лучевым нервом структуры, в т.ч. сосуды, фиброзные пучки и фиброзный край КЛРК, рассекаются (рис. 7)
- Релиз продолжается дистально, перевязываются возвратные лучевые сосуды, рассекается аркада Фрозе. Прослеживается ход ЗМН, он выделяется из супинатора, при этом рассекаются все фиброзные тяжи, которые могут располагаться в толще супинатора, вплоть до дистального края этой мышцы (рис. 8)
3 этап: закрытие раны:
- Перед ушиванием раны распускается турникет и выполняется тщательный гемостаз
- Рана ушивается послойно
г) Послеоперационное ведение и результаты:
- На локтевой сустав накладывается мягкая повязка и сразу разрешаются движения
- Упражнения, направленные на растяжение мышц, выполняются несколько раз в день на протяжение 4-6 недель, особое внимание уделяется разгибателям кисти и пальцев и супинатору
- По прошествии 4-6 недель начинаются упражнения, направленные на укрепление этих мышц, и пациент постепенно возвращается к своей обычной физической активности
- В нашей серии наблюдений, включающей 28 пациентов (Sotereanos et al., 1999), мы зафиксировали 11 (31%) преходящих нейропраксий поверхностного лучевого нерва и 1 (3,6%) транзиторный парез ЗМН в ревизионном случае
д) Список использованной литературы:
Jebson PJ, Engber WD. Radial tunnel syndrome: long-term results of surgical decompression. J Hand Surg [Am], 1997;22:889-96. В этом исследовании представлены результаты лечения 31 пациента (33 конечности), которым выполнялась декомпрессия лучевого канала. В 67% случаев результаты, согласно критериям Roles и Maudsley, были отличными и хорошими, в 33% — удовлетворительными и неудовлетворительными. Данное исследование не выявило значимой разницы в результатах у пациентов, получавших пособие по временной нетрудоспособности и не получавших его. (IV уровень доказательности [ретроспективный обзор]).
Lee JT, Azari К, Jones NF. Long term results of radial tunnel release—the effect of co-existing tennis elbow, multiple compression syndromes and workers' compensation. J Plastic Reconstr Aesthetic Surg. 2008;61:1095-9. В этом исследовании описаны результаты 33 декомпрессий лучевого канала у 31 пациента, при этом в 27 случаях у 25 пациентов эти результаты отслежены на отдаленных сроках (в среднем 57 месяцев). Согласно критериям Hitts, в 13 из 27 случаев (67%) результаты были хорошими, в четырех (15%)—удовлетворительными, в 5 (18%) — неудовлетворительными. У пациентов с простым лучевым туннельным синдромом результаты были лучше, чем у пациентов с другими синдромами компрессии нервов, сопутствующим латеральным эпикондилитом и пациентов, получавших пособие по временной нетрудоспособности. (IV уровень доказательности [ретроспективный обзор]).
Simon Perez С, Garcia Medrano В, Rodriguez Mateos JI, Coco Martin B, Faour Martin O, Martin Ferrero MA. Radial tunnel syndrome: results of surgical decompression by a postero-later-al approach. Int Orthop. 2014;38:2129-35. В этом исследовании описаны результаты лечения 42 пациентов (43 конечности), которым выполнялась декомпрессия лучевого канала. Средний период наблюдения составил 22 месяца. Согласно критериям Roles и Maudsley, отличные результаты получены у 48,8% пациентов, хорошие — у 37,2% пациентов, удовлетворительные — у 13,9% пациентов. Большинство пациентов (93%) вернулись к обычной повседневной активности и прежней работе через 2-3 месяца. (Проспективное исследование).
Sotereanos DC, Varitimidis SE, Giannakopoulos PN, Westkaemper JG. Results of surgical treatment for radial tunnel syndrome. J Hand Surg [Am]. 1999;24:566-70. В этом исследовании описаны результаты декомпрессии лучевого канала по поводу лучевого туннельного синдрома. На основании объективных критериев отличные и хорошие результаты отмечены лишь у 39% пациентов, хотя субъективно 64% пациентов оценили собственные результаты как отличные или хорошие. Результаты пациентов, получавших пособие по временной нетрудоспособности, оказались хуже. (IV уровень доказательности [ретроспективный обзор]).
