Показания для подмышечной транспозиции локтевого нерва
а) Показания:
- Симптомы кубитального туннельного синдрома, включающие боль, парестезии и нарушение ночного сна, рефрактерные к проводимому в течение 6-12 месяцев консервативному лечению
- Умеренная и выраженная компрессия локтевого нерва
- Подвывих локтевого нерва, возникающий при движениях в локтевом суставе
- Ревизионная декомпрессия локтевого нерва
Ошибки при выборе показаний:
• Операция не всегда позволяет устранить субъективно ощущаемое пациентом «онемение»
• При отсутствии подвывиха нерва также может быть эффективна простая декомпрессия нерва in situ
Спорные вопросы:
• При отсутствии подвывиха локтевого нерва релиз in situ обладает такой же эффективностью, что и транспозиция
• При отсутствии подвывиха можно отдать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам, например, эндоскопической декомпрессии
• Частота ревизий в течение двух лет после первичной декомпрессии in situ — 7-20%; это позволяет предположить, что отдельным пациентам уже изначально была показана транспозиция
• Теоретической проблемой при подмышечной транспозиции является снижение силы сгибательно-пронаторно-го комплекса и местные рубцовые изменения
• Для транспозиции необходим более протяженный доступ по сравнению с релизом in situ
Варианты лечения:
• Консервативное лечение включает иммобилизацию, физиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты, терапию, направленную на улучшение скольжения нерва, и гигиену локтевого сустава, включающую ограничение его сгибания и давления в области внутреннего надмыщелка
• Консервативное лечение наиболее эффективно при ирритации локтевого нерва вследствие позиционной или «динамической» ишемии (Wolfe)
• Декомпрессия in situ: эндоскопическая, мини-открытая, открытая
• Передняя транспозиция: подкожная, трансмышечная, подмышечная, медиальная эпикондилэктомия
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Предоперационная симптоматика включает онемение и парестезии в мизинце и по лучевому краю безымянного пальца, и боль, усиливающуюся в ночное время при сгибании локтевого сустава
- Физикальное исследование включает оценку функции локтевого сгибателя кисти, иннервируемой локтевым нервом порции глубокого сгибателя пальцев, и также собственных мышц кисти
- Патогномоничные симптомы: Фромента (рис. 1), Вартенбурга
- Провокационные тесты: положительный симптом Тинеля при поколачивании по кубитальному каналу, усиление симптомов при давлении на локтевой нерв и сгибании локтевого сустава
- Пальпация локтевого нерва в положении сгибания и разгибания для выявления его подвывиха
- Электродиагностические исследования, включающие электромиографию и исследование нервной проводимости (снижение скорости проведения ниже 50 м/с (Wolfe))
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- Локтевой нерв проникает через аркаду Струзерса на 8 см проксимальнее внутреннего надмыщелка (проксимальная зона компрессии)
- Дистально локтевой нерв выходит из кубитального канала между двумя головками локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) (для предотвращения дистальной компрессии их обязательно необходимо мобилизовать; рис. 2)
- Анатомия кубитального канала: крыша (фасция ЛоСК и связка Осборна), дно (медиальная коллатеральная связка [МКС] и капсула локтевого сустава) и стенки (внутренний надмыщелок и локтевой отросток)
- Медиальный кожный нерв предплечья: проксимальная ветвь пересекает область кубитального канала на 1,5 см проксимальнее внутреннего надмыщелка, дистальная ветвь — на 3,5 см дистальнее внутреннего надмыщелка (Wolfe)
