Уход после операции при нейроартропатии Шарко среднего отдела стопы
а) Послеоперационное ведение:
- Нагрузка на стопу исключается в течение трех месяцев
- Если используется аппарат внешней фиксации, он также обычно снимается через три месяца
- Еще в течение 3-12 месяцев стопа фиксируется шиной или брейсом
- До момента полной консолидации пациенты передвигаются с использованием костылей, ходунков или трости
Рисунок 17
б) Результаты:
- Благоприятный результат хирургической коррекции определяется выбором правильных показаний к операции, планированием и выбором подходящего способа фиксации
- В нашем собственном исследовании, в которое мы включили 60 случаев, благоприятными результатами считались коррекция проблем с подбором и ношением обуви, отсутствие показаний к ампутации конечности в течение 5-8 лет и улучшение качества жизни пациентов
- При анализе 250 случаев (включая и эти 60) нейроартропатии Шарко среднего и заднего отдела стопы, которые мы наблюдали за последние 18 лет, число неудовлетворительных результатов оказалось очень невелико. У большинства пациентов удалось улучшить функцию стопы, решить часть проблем с ношением обуви, уменьшить число случаев язвенных поражений и частоту обращений за медицинской помощью по поводу проблем со стопами
- Примерно в 10% случаев в течение 10 лет у пациентов развилась нейроартропатия Шарко проксимальней или дистальней уровня вмешательства
- В случае нейроартропатии у пациентов сохраняется повышенный риск ампутации- конечности, особенно если этому состоянию сопутствует поражение периферических сосудов, инфекция, в т.ч. в анамнезе, травма, нарушение зрения, недостаточный контроль гликемии, пожилой возраст и мужской пол
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Список использованной литературы:
Kann JN, Parks BG, Schon LC. Biomechanical evaluation of two different screw positions for fusion of the calcaneocuboid joint. Foot Ankle Int 1999;20:33-6. Это биомеханическое исследование, в котором показаны преимущества аксиальных винтов, устанавливаемых сзади наперед через пяточную кость в пяточно-кубовидный сустав, по сравнению с винтами, проводимыми в косом направлении (контролируемое биомеханическое исследование).
Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion technique for neuroarthropathic feet: biomechanical analysis and rationale. Foot AnklejMt 1998;19:507-10. В этом исследовании продемонстрированы преимущества подошвенной пластинки в сравнении с фиксацией несколькими винтами при вмешательствах на среднем отделе стопы (контролируемое биомеханическое исследование).
Molligan J, Barr CR, Mitchell R, Schon LC, Zhang Z. Pathological role of fibroblast-like synoviocytes in Charcot neuroarthropathy. J Orthop Res 2016;34:224-30. В синовиальной оболочке при нейроартропатии Шарко обнаруживаются фибробластоподобные синовиоциты (FLS), которые отличаются инвазивным ростом и вызывают воспаление и деструкцию тканей. Синовиальная оболочка характеризуется более бедной иннервацией и интенсивно экспрессирует кадерин-11. FLS, особенно будучи активированным фактором некроза опухолей а, становились более инвазивными и характеризовались более выраженной экспрессией металлопептидазы ADAM, тромбоспондина 1 типа motif 4, интерлейкина-6 и активатора рецептора лиганда ядерного фактора каппа-В. Добавление нейропептида в клеточную культуру позволяло нейтрализовать катаболическое влияние FLS на экспланты хрящевой ткани.
Pinzur MS. Neutral ring fixation for high risk non-plantigrade Charcot midfoot deformity. Foot Ankle Int 2007;28:961-6. Применив проспективный алгоритм исследования, авторы выполнили коррекцию артропа-тии Шарко среднего отдела стопы у 26 пациентов с использованием состоящего из трех колец наружного фиксатора. При минимальном периоде наблюдения в течение одного года 24 пациента могли самостоятельно передвигаться в обуви с индивидуальными ортопедическими стельками. Один пациент скончался по несвязанным с операцией причинам, в одном случае выполнена ампутация конечности, у четверых пациентов отмечены рецидивы язвенных поражений, у двух—стрессовые переломы в области спиц (IV уровень доказательности [неконтролируемое исследование клинических случаев]).
Schon LC, Easley ME, Cohen I, Lam PW, Badekas A, Anderson CD. The acquired midtarsus deformity classification system—interobserver reliability and intraobserver reproducibility. Foot Ankle Int 2002;23:30-6. Авторы представили классификацию деформаций среднего отдела стопы, основанную на клинической и рентгенологической оценке артропатии Шарко. В тестировании этой классификации приняли участие 75 членов Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава, при этом воспроизводимость результатов составила 95%, надежность—81%. Для ознакомления с классификацией участникам исследования были предоставлены один обучающий буклет и два буклета с алгоритмами исследования.
Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Clin Or-thop Relat Res 1998;349:116-31. Авторы проанализировали 50 случаев артропатии голеностопного сустава, 22 случая артропатии заднего отдела стопы, 131 случай артропатии среднего отдела стопы и 18 случаев артропатии переднего отдела стопы и выработали алгоритм лечения нейроартро-патии Шарко этих локализаций (ретроспективный обзор).
Schon LC, Weinfeld SB, Horton GA, Resch S. Radiographic and clinical classification of acquired midtarsus deformities. Foot Ankle Int 1998;19:394-404. Авторы на основании анализа 131 рентгенограммы стоп и клинической документации предложили классификационную систему приобретенных деформаций среднего отдела стопы. Предложенная классификационная схема включает четыре рентгенологических типа деформаций и три клинические стадии заболевания.
Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of Charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am 2000;82:939-50. 14 пациентам с I стадией артропатии Шарко no Eichenholtz без язвенных поражений выполнен артродез, позволивший вернуть пациентам способность к самостоятельному передвижению (IV уровень доказательности [неконтролируемое проспективное исследование]).
Dalla Paola L, Carone A, Baglioni M, Boscarino G, Vasilache L. Extension and grading of osteomyelitis are not related to limb salvage in Charcot neuropathic osteoarthropathy: a cohort prospective study. J Diabetes Complications 2016;30(4):608-12.
Beltran J, Campanini DS, Knight C, McCalla M. The diabetic foot: magnetic resonance imaging evaluation. Skeletal Radiol 1990;19(1):37-41.
Peterson N, Widnall J, Evans P, Jackson G, Platt S. Diagnostic imaging of diabetic foot disorders. Foot Ankle Int 2016;38(1):86-95.
Ergen FB, Sanverdi SE, Oznur A. Charcot foot in diabetes and an update on imaging. Diabet Foot Ankle 2013:4.
Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999;38(1):34-40.
Lee DJ, Schaffer J, Chen T, Oh I. Internal versus external fixation of Charcot midfoot deformity realignment. Orthopedics 2016;39(4): e595-601
Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006;45(Suppl. 5): S1-66.
