Техника, этапы операции при нейроартропатии Шарко среднего отдела стопы
а) Доступы:
- Выполняется изогнутый разрез кожи вдоль подошвенного края костного выступа на медиальной поверхности среднего отдела стопы (рис. 5). Формируются полнослойные кожно-подкожные лоскуты и доступ, углубляется до фасции отводящей мышцы первого пальца
- Мышца отводится в подошвендую сторону и в ране локализуются первая плюсневая, медиальная клиновидная, ладьевидная, а также при необходимости и таранная кости (рис. 6)
- Надкостница рассекается и мобилизуется с помощью электроножа продольно по границе медиальной и подошвенной поверхности первого луча, а затем подошвенный лоскут мобилизуется элеватором в поперечном направлении на уровне среднего отдела стопы (рис. 7)
- Точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых мышц можно сохранить в составе мягкотканных лоскутов, но полностью отсекать их не следует
- Иногда для доступа к латеральным лучам, особенно в случае вывиха в 4-5 плюсне-кубовидных суставах, можно использовать дополнительный латеральный доступ:
• Латеральный доступ выполняется вдоль тыльной поверхности 4-5 плюсне-кубовидных суставов (рис. 8; основания плюсневых костей находятся слева, а кубовидная кость видна проксимально)
• Через этот доступ в 4-5 плюсне-кубовидные суставы вводится элеватор
• Элеватор наклоняется таким образом, чтобы попасть под находящиеся в состоянии подвывиха основания 4-5 плюсневых костей (рис. 9; основания плюсневых костей находятся слева). Дистальная суставная поверхность кубовидной кости мобилизуется и смещается дорзально, в результате чего устраняется подошвенная дислокация кубовидной кости
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
б) Техника операции:
Предоперационное планирование и принципы:
- Оцените необходимость удлинения ахиллова сухожилия
- Локализуйте плоскость деформации
- Используйте такие техники, как артродезирование в анатоминном положении, деротационные остеотомии и закрывающиеся клиновидные остеотомии
- Добивайтесь ригидной фиксации костей (с использованием винтов, пластин или наружного фиксатора)
Внутренняя или наружная фиксация:
- Существуют различные исследования, касающиеся внутренней и наружной фиксации при нейроартропатии Шарко, однако каких-либо специфических рекомендаций или консенсусов на основании этих исследований не выработано. Рандомизированных клинических исследований, посвященных этой проблеме, не проводилось
- Lee с et. al. на основании мета-анализа имеющейся литературы отметили наличие повышенного риска инфекционных осложнений, ампутации конечности и раневых осложнений в случаях использования внутренней фиксации, однако в случаях наружной фиксации в восемь раз возрастает риск несращения. Старший автор этой главы использует специальные рекомендации, позволяющие выбрать наиболее оптимальный метод фиксации с тем, чтобы добиться максимальной ригидности фиксации, создать условия для формирования костного блока и снизить уровень осложнений, в т.ч. инфекционных
Общие принципы коррекции деформации Шарко среднего отдела стопы:
- Легкие и умеренные деформации: коррекция достигается за счет артродезирования суставов в анатоминном положении, резекция суставных поверхностей осуществляется без формирования клина:
• Нет признаков инфекции и язв: внутренняя фиксация подошвенной пластинкой
• Неинфицированная поверхностная язва или пограничная инфекция (инфекция в анамнезе или подозрение на инфекцию): минимальная внутренняя фиксация винтами и додолнительная наружная фиксация с использованием кольцевидного фиксатора в качестве нейтрализующего:
• Активная инфекция или глубокая язва: только наружная фиксация:
- Тяжелая деформация: коррекция за счет транспедальной клиновидной резекции:
• Нет признаков инфекции и язв: внутренняя фиксация подошвенной пластинкой в сочетании с винтами или без них
• Неинфицированная поверхностная язва или пограничная инфекция: минимальная внутренняя фиксация винтами и дополнительная наружная фиксация с использованием кольцевидного фиксатора в качестве нейтрализующего
• Активная инфекция или глубокая язва: только наружная фиксация. В таких случаях следует подумать об использовании импрегнированных антибиотиком гипсовых бус
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
1 этап: транспедальная клиновидная резекция:
- В ходе резекции клина, формируемого на уровне костей и суставов среднего отдела стопы, необходимо защитить мягкотканные лоскуты
- Транспедальный клин планируется с использованием спиц Киршнера на уровне вершины деформации. Положение клина и спиц предварительно контролируется флюороскопически:
• На рис. 10 спицы введены в основания плюсневых костей и дистальные отделы клиновидных и кубовидной костей. В этом случае деформации I типа плоскость деформации локализуется именно здесь
• С помощью пилы в пределах границ деформации формируется костный клин, основание которого обращено медиально
• В сагиттальной плоскости клин имеет трапециевидную форму с более широким подошвенным основанием, позволяющим корригировать патологическую установку стопы, принимающей форму коромысла
• В области оснований плюсневых костей необходимо сохранять максимально возможный запас кости
- Форма костного клина должна позволять корригировать все типы деформации СТОПЫ:
• При коррекции деформации в форме коромысла и отведения переднего отдела стопы широкие основания клина формируются по внутренней и подошвенной поверхности
• Если необходима только коррекция «коромысла», формируется одно подошвенное основание
• Если имеет место приведение переднего отдела стопы, основание клина формируется латерально
- На рис. 11-14 приведены этапы транспедальной клиновидной резекции:
• В данном случае (см. также рис. 2) имеет место деформация I типа. Полотном пилы формируется проксимальная часть клина, а полотно расположено перпендикулярно заднему отделу стопы (рис. 11)
• Проксимальная часть клина завершается с помощью долота и полотно долота оставляется в плоскости остеотомии (рис. 12). Дистальный опил выполняется перпендикулярно оси переднего отдела стопы. Удаляется трапециевидный клин, что позволяет корригировать отведение переднего отдела стопы и деформацию в форме коромысла
• На рис. 13 показан вид стопы с тыла. Обратите внимание, что в данном случае также был выполнен дорзолатерапьный доступ. Через этот доступ можно следить за дистальной резекцией кубовидной кости либо непосредственно завершить остеотомию
• Удаляемый клин включает в себя поврежденные суставные поверхности (см. рис. 14).
Нюансы 1 этапа операции:
• При деформации III и IV типа со стороны заднелатеральной поверхности таранной кости в ладьевидную и клиновидные кости можно ввести канюлированные винты 6,5 мм. Направляющая спица вводится в 2-4 см проксимальнее тыльной поверхности пяточной кости кнаружи от ахиллова сухожилия мягкие ткани в этой области предварительно мобилизуются во избежание повреждения икроножного нерва. Если винты будут располагаться латеральнее срединной линии, риск повреждения большеберцового нерва очень невелик. Можно это делать под флюороскопическим контролем
• Если первый палец стопы ранее уже был ампутирован, возможна фиксация канюлированными винтами 6,5-8,0 мм со стороны головки первой плюсневой кости в медиальную клиновидную кость. При необходимости эти винты могут быть заведены и в таранную кость
Рисунок 15
Рисунок 16
2 этап: введение винтов:
- Каждый замыкаемый сустав должен быть стабилизирован 1-2 канюлированными или солидными 4,0-5,0 мм винтами. По возможности винты следует вводить перпендикулярно резецированным поверхностям
- Медиально один винт вводится со стороны дорзомедиальной кортикальной пластинки первой плюсневой кости в медиальную клиновидную или даже ладьевидную кость
- Мы обычно добавляем еще один винт подошвенней первого и направляем его во вторую клиновидную кость
- Третий винт вводится из медиальной клиновидной или ладьевидной кости в направлении основания второй плюсневой кости, он может продолжаться и в основание третьей плюсневой кости
- Дополнительный винт можно использовать для фиксации третьей плюсневой кости к третьей клиновидной кости
- Два латеральных винта вводятся со стороцы подошвенной латеральной кортикальной пластинки пятой; плюсневой кости в кубовидную. Более дистальный из них может быть проведен в кубовидную кость через пятую и четвертую плюсневые кости (рис. 15)
- Если одновременно планируется артродез пяточно-кубовидного сустава, можно использовать один или два 6,5-мм винта со стороны пяточного бугра в кубовидную кость и в четвертую плюсневую кость (рис. 16).
Нюансы 2 этапа операции:
• Со стороны подошвенной поверхности обысно используются полутрубчатая пластинка, однако, если необходима фиксация ладьевидной и/или таранной кости, может быть использована любая другая более широкая пластинка. Существует несколько типов пластин, которые подходят для данных операций
3 этап: фиксация пластиной:
- Подошвенная пластинка в области медиальной колонны укладывается под суставами, подлежащими замыканию. Эта пластинка располагается со стороны, где при нагрузке будет концентрироваться напряжение, и обеспечивает необходимую ригидность фиксации
• При I типе деформации пластинка обычно укладывается под медиальной клиновидной и первой плюсневой костями. Чаще всего это пластинка для малых сегментов на 4-6 отверстий, которая фиксируется двумя винтами к клиновидной и двумя винтами к первой плюсневой кости (см. рис. 15)
• При II типе деформации пластинка помещается под медиальной клиновидной костью и медиальным полюсом ладьевидной кости
• При III типе деформации пластинка помещается под головкой таранной кости, под оставшейся частью ладьевидной кости и заканчивается под медиальной клиновидной костью
• При IV типе деформации пластинка укладывается под таранной и ладьевидной костями
- Иногда для большей стабильности необходимо фиксировать все перечисленные суставы (см. рис. 16)
- С латеральной стороны описано применение подошвенных пластинок под кубовидной и 4/5 плюсневыми костями, однако авторы на протяжении последних 15 лет используют здесь тыльные пластинки. Такие пластинки обеспечивают меньшую ригидность фиксации, поскольку напряжение концентрируется со стороны подошвенной поверхности. Если фиксации винтами здесь недостаточно, для большей стабильности применяется тыльно-латеральная пластинка
Нюансы 3 этапа операции:
• Не вводите спицы параллельно друг другу. Конвергентное или дивергентное их введение обеспечивает большую стабильность конструкции
Рисунок 17
4 этап: наружная фиксация:
- В условиях активного инфекционного процесса возможна фиксация только с использованием аппарата наружной фиксации (рис. 17). Также наружная фиксация может применяться в случаях низкого качества костной ткани, когда внутренняя фиксация не обеспечивает необходимую стабильность:
• В условиях активной инфекции внутренние фиксаторы не должны применяться вообще
• Если выполняется резекция измененных в результате остеомиелита костей или резекция язв, по решению хирурга может быть выполнена вспомогательная фиксация костей винтами
в) Осложнения:
- Неадекватная коррекция
- Поломка фиксаторов
- Потеря коррекции
- Распространение нейроартропатии Шарко на смежные суставы
- Остеонекроз таранной кости
- Инфекция в области спиц
- Глубокая инфекция
- Неполная или замедленная консолидация
