Техника, этапы операции артродеза синхондроза добавочной ладьевидной кости
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении на спине
- Валик под тазобедренным суставом с противоположной стороны позволит добиться наружной ротации конечности
- Операция может выполняться с турникетом на уровне голеностопного сустава, однако предпочтительней накладывать турникет на уровне бедра, поскольку в таком случае мы исключим натяжение сухожилия задней большеберцовой мышцы
Рисунок 3
б) Порты и доступы:
- Продольный разрез кожи начинается на 1,5 см дистальнее переднего края внутренней лодыжки и заканчивается в 2 см дистальнее добавочной ладьевидной кости (рис. 3)
Нюансы техники:
• Не следует изгибать кожный разрез по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы. Продольный разрез упрощает введение спицы и канюлированного винта
Ошибки техники:
• Возможно использование налобной лупы
в) Техника операции:
Рисунок 4
1 этап:
- Футляр сухожилия задней большеберцовой мышцы вскрывается вдоль его верхней границы (рис. 4)
- Возможны явления теносиновита сухожилия, в таких случаях выполняется синовэктомия
Рисунок 5
2 этап:
- Локализуйте синхондроз ладьевидной кости
- С помощью закругленного скальпеля освободите от мягких тканей область сочленения тела ладьевидной кости с добавочным фрагментом (рис. 5)
Нюансы 2 этапа операции:
• На предоперационных рентгенограммах следует оценить положение плоскости синхондроза. В противном случае во время операции при отделении добавочной ладьевидной кости вы можете сформировать неправильную плоскость
• Прикрепление сухожилия задней большеберцовой мышцы необходимо оставлять интактным. Также необходимо исключить повреждение рессорной связки
• Техника данной операции аналогична операции по поводу ложного сустава ладьевидной кости запястья и включает удаление фиброзной ткани и склерозированной кости, костную пластику дефекта и ригидную внутреннюю фиксацию фрагментов
Рисунок 6
3 этап:
- Каждый костный фрагмент освобождается от фиброзно-хрящевой ткани
- Обращенные друг к другу костные поверхности обычно склерозированы, поэтому их аккуратно обрабатывают 3-мм бором при постоянном орошении холодным физиологическим раствором (рис. 6)
Рисунок 7
Рисунок 8
4 этап:
- С помощью 2-3 мм ложки костные поверхности обрабатываются до здоровой губчатой кости (рис. 7)
- Кортикальная пластинка добавочной ладьевидной кости должна оставаться интактной
- Также следует сохранить достаточный объем губчатой костной ткани, ^необходимый для фиксации в добавочной ладьевидной кости проксимальной части канюлированного безголовчатого винта (рис. 8)
Рисунок 9
5 этап:
- Вогнутые поверхности каждого костного фрагмента заполняются измельченной губчатой костью
- Костная крошка должна легко сжиматься, чтобы она могла максимально плотно заполнять костный дефект (рис. 9)
- Губчатая кость забирается в области наружной поверхности пяточной кости или в проксимальной части большеберцовой кости
Рисунок 10
Рисунок 11
6 этап:
- С помощью мини-дрели после репозиции костного фрагмента проводится 1 мм направляющая спица (рис. 10). Правильность положения спицы подтверждается при флюороскопии
- Выбирается необходимая длина винта. Винт не должен проникать в дальнюю кортикальную стенку ладьевидной кости, для адекватной компрессии фрагментов достаточно фиксации винта в плотном губчатом веществе ладьевидной кости
Нюансы 6 этапа операции:
- Небольшого разреза в сухожилии задней большеберцовой мышцы достаточно для введения винта, отделять сухожилие от добавочной ладьевидной кости нет необходимости (рис. 11)
Рисунок 12
7 этап:
- Фрагменты компрессируются цапкой и при необходимости сверлом. Нередко необходимо рассверливание только кортикальной пластинки добавочной ладьевидной кости
- Аккуратно введите канюлированный мини-винт Acutrak 2 и оценитефго окончательное положение флюороскопически:
• При введении винта вы должны отметить компрессию фрагментов (рис. 12)
• При введении винта для расслабления сухожилия задней большеберцовой мышцы делайте это в положении подошвенного сгибания и супинации стопы
- Сухожилие ушивается двумя швами Зтибонд 3-0, при этом узлы погружаются в толщу сухожилия. Футляр сухожилия ушивается аналогичными швами
- Турникет распускается, выполняется гемостаз, кожа ушивается отдельными нейлоновыми швами
- Стопа после операции фиксируется шиной в положении супинации и легкого подошвенного сгибания в голеностопном суставе
