Показания для операции при нейроартропатии Шарко среднего отдела стопы
а) Определение:
- Нейропатическая артропатия впервые была описана Шарко в конце 1880 гг. у пациентов с сифилисом
- Большинство современных случаев этого состояния связаны с сахарным диабетом, 20-30% являются результатом других вариантов нейропатий: алкогольной, ревматоидной, наследственных, стероид-индуцированной нейропатии, травм спинного мозга, опухолей позвоночника и спинного мозга, spina bifida (сирингомиелии) и многих других состояний
- Под этим состоянием понимается агрессивная деструкция костей и суставов в результате повторяющихся микротравм, диагностированной или недиагностированной острой травмы, артрита или аваскулярного некроза. Нередко состоянию предшествует провоцирующее событие, которое остается незамеченным, а последующий деструктивный процесс усугубляется многочисленными микротравмами
- Нейроартропатия Шарко:
• Может быть острой и хронической
• Может поражать любые отделы стопы и голеностопного сустава
• Может приводить к развитию тяжелых деформаций с риском изъязвления кожи, присоединения инфекции мягких тканей и костей
б) Патогенез:
- В анамнезе у пациентов с нейропатиями обычно есть эпизод острой травмы (перелом, повреждение связок, разрыв сухожилий или вывихи) или повторяющаяся микротравматизация, либо спонтанный аваскулярный некроз ладьевидной или таранной костей. Воспаление при артрите также может быть пусковым фактором развития болезни Шарко
- Патологический процесс запускается тогда, когда пациент сохраняет достаточный уровень физической активности, а болевые ощущения в связи с нарушением чувствительности стопы отсутствуют, в результате прогрессирующие отек и деформация стопы остаются незамеченными или не получают должного внимания
- Проблема нередко усугубляется другими сопутствующими заболеваниями— ожирением, почечной недостаточностью, дефицитом витамина D и поражением периферических сосудов. В результате механические и биологические проблемы в, и без того, уязвимых костях и суставах стопы только нарастают
- Изъязвление кожи и присоединение инфекции усиливают воспалительные изменения в тканях и ведут к прогрессированию деструктивной артропатии
- Важнейшую роль в образовании цитокинов, опосредующих разрушения костей и суставов, играет синовиальная оболочка
в) Течение заболевания:
- Без механической разгрузки голеностопного сустава и стопы кости и суставы будут разрушаться
- Стопа деформируется и становится нестабильной. На уровне среднего отдела стопы формируется деформация, в результате которой подошва закругляется, и стопа начинает напоминать «коромысло». Средний и передний отделы стопы могут принимать положение приведения или отведения, задний — варуса или вальгуса
- На вершине формирующихся деформаций, фрагментаций, вывихов и смещенных костей образуются костные выступы
- Происходит коллапс заднего и среднего отдела стопьиведущий к эквинусной установке таранной кости в голеностопном суставе и относительному тыльному сгибанию плюсневых и клиновидных костей относительно более проксимальных отделов предплюсны
- Формируется прогрессирующая контрактура ахиллова сухожилия
- Формирующиеся на стопе костные выступы постоянно контактируют с поверхностью, по которой ходит пациент, и с обувью
- Кожа в зонах такого контакта изъязвляется
- Язвы ведут к развитию поверхностной и глубокой инфекции
- Может развиваться остеомиелит и септический артрит
- Неконтролируемые инфекционные осложнения могут привести к потере конечности
• Использование послеоперационной обуви при подошвенных язвах переднего отдела стопы (с возможным дополнением разгрузочными ортезами)
• Полноразмерный шарнирный ортез для голеностопного сустава и стопы, позволяющий стабилизировать суставы
• Дебридмент язв
• Удлинение ахиллова сухожилия или операция Strayer при перегрузке и изъязвлении переднего отдела стопы, связанными с контрактурой голеностопного сустава
• Гипсовая иммобилизация при незаживающих язвах, в острую и подострую фазы заболевания, при невозможности ортезирования и ношения обуви
• Лечение лежащей в основе деформаций нейроартропатии Шарко:
- Иммобилизация
- Костыли, ходунки или использование кресла-каталки для разгрузки голеностпоного сустава и стопы
• Поддержание стабильности стопы и профилактика образования язв:
- Модификация обуви: использование более высокой обуви с широкой носовой частью и толстой амортизирующей подошвой
- Ортопедические стельки
- Индивидуальные ортезы и ортопедическая обувь с закругленной подошвой
- Биметаллический голеностопный ортез со стальным голенищем и закругленной подошвой, возможно, в модификации Стивена Крейга, обеспечивающей большую прочность (добавление L-образной скобы, усиливающей металлическое соединение голенища и ботинка ортеза)
д) Обследование и лучевая диагностика:
Рисунок 1
1. Объективные признаки:
- Острая фаза:
• Отек, гипертермия, гиперемия стопы и голеностопного сустава
• Грубые деформации стопы в виде коромысла, грубое отведение и пронация, реже приведение и супинация переднего отдела стопы
• Деформация может быть эластичной и нестабильной
• Может формироваться эквинусная контрактура
• Костные выступы на вершине деформаций
• Изъязвление кожи в области костных выступов
- Хроническая фаза:
• Деформации стопы, включающие деформацию в виде коромысла (рис. 1, А) и выраженное отведение, приведение, супинацию и/или пронацию переднего отдела стопы (рис. 1, Б)
• Деформации становятся невправимыми
• Если деструкция костей происходит за счет их переломов, деформация может стать ригидной и стабильной
• Если деформация обусловлена вывихами, она может оставаться нестабильной
• Другие внешние признаки:
Небольшой отек
Небольшая гипертермия
Гиперемия выражена незначительно или отсутствует
• Стопа выглядит увеличенной в размере за счет наступающих изменений мягких тканей и костей
2. Физикальное обследование:
- Общее состояние:
• Обратите внимание на возможные признаки системного воспалительного процесса
• Оцените состояние периферического кровообращения и пульса на периферических артериях
• Возможно наличие изменений со стороны сердца/почек/легких
- Локальный статус:
• Тип артропатии Шарко: локализация, т.е. какие суставы вовлечены
• Стадия артропатии Шарко: тяжесть деформации
• Фаза артропатии Шарко (по Eichenholtz): острая, псдострая, хроническая
• Нейропатия: снижение способности двухточечной дискриминации, снижение тактильной, вибрационной и температурной чувствительности
• Ишемия:
Может отмечаться ослабление пульса на тыльной и задней большеберцовой артериях. Пульс необходимо сравнивать на обеих нижних конечностях
Другими признаками ишемии могут быть похолодание стопы, образование болезненных язв с серым налетом, плотным струпом, запахом, а также полное отсутствие пульса
• Глубина язв и признаки инфекции
• Необходимо исключение:
Тромбоза глубоких вен.
Остеомиелита (исключение контакта язв с подлежащими костями)
Рисунок 2
3. Рентгенография:
- Острая нейроартропатия Шарко:
• Подвывихи, вывихи и/или переломы любых суставов и костей среднего и заднего отдела стопы могут ничем не отличаться от аналогичных травматических повреждений
- Хроническая нейроартропатия Шарко:
• Деформация: является результатом переломов и/или вывихов костей
• Гипертрофический артрит
• Аваскулярные изменения костей в виде склерозирования и фрагментации, деформации костей (изменение их нормальной формы)
• Консолидация фрагментированных костей:
• Зоны уплотнения костей с признаками ремоделирования
• Подвывихи/вывихи в суставах
• Переломы с формированием гипертрофических ложных суставов и консолидацией в порочном положении
4. Локализация изменений при артропатии Шарко:
- Передний отдел стопы: головки плюсневых костей и плюснефаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы пальцев
- Средний отдел предплюсны:
• Наиболее частая локализация изменений, характеризующихся сложным характером деформаций, описываемых в нижеприведенной классификации
• На рис. 2 представлен I тип деформации, характеризующийся отведением переднего отдела стопы и коллапсом свода стопы на уровне плюснеклиновидных суставов медиально и 4-5 плюсне-кубовидных суставов латерально
• Перитаранная область: аваскулярный некроз таранной кости, деструкция подтаранного сустава с варусной/вальгусной деформацией заднего отдела стопы
• Пяточная кость: отрывной перелом пяточного бугра
• Голеностопный сустав: переломы, которые могут вести к деструктивной артропатии и аваскулярному некрозу дистального конца большеберцовой кости
• Большеберцовая кость
е) Дифференциальная диагностика: инфекция или нейроартропатия Шарко. Клинические и параклинические проявления нейроартропатии Шарко могут ода личаться в различные стадии заболевания. Острая нейроартропатия может быть сложной диагностической дилеммой, поскольку не существует какого-либо специфического теста или исследования, которые позволили бы отличить ее от острого остеомиелита. Клиницист при постановке диагноза и принятии решения должен опираться на все имеющиеся у него клинические, дополнительные и лабораторные исследования.
- Характер язвы:
• Нейропатическая язва: результат постоянного давления:
Язва с розовым основанием
Стопа теплая, пульс на периферических артериях сохранен
Обычно безболезненная
• Сосудистая язва: результат ишемии:
Язва с серым или желтоватым основанием, или покрытая струпом
Холодная стопа, ослабление пульса
Может быть болезненной
- Зондирование язвы: диагноз остеомиелита ставится в случае, если на дне язвы пальпируется кость
- Пальпация мягких тканей вокруг язвы для исключения абсцедирования. Если нет уверенности в отсутствии абсцесса, пункция и аспирация мягких тканей, по возможности, вне явно инфицированных зон
- Поиск признаков распространения инфекции:
• Флегмона: гипертермия, гиперемия, болезненный отек, положительный результат бактериоскопии
• Системная инфекция: лихорадка, ознобы, общее недомогание, тошнота, рвота, нарушение сознания, гипергликемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка
- Проба с подъемом стопы: при подъеме стопьггиперемия при нейроартропатии Шарко уменьшается, тогда как при инфекции этого не происходит
- Механический тест: как и при подъеме стопы, ее разгрузка, покой или иммобилизация уменьшают отек, гиперемию и гипертермию при нейроартропатии Шарко, но не в случае инфекционного воспаления
- Рентгенологические признаки инфекции включают более выраженный остеолиз (овоидной формы), эрозии костей, периостальные наслоения и газ в мягких тканях
- Костная сцинтиграфия: назначается в сомнительных случаях:
• Усиленное накопление технеция-99m и индия-111 при остеомиелите
• При сцинтиграфии с серным коллоидом технеция-99m последний не будет накапливаться там, где нормальный костный мозг поражен инфекционным процессом, зато там же будут накаливаться меченые радиоактивным изотопом лейкоциты
• Может быть информативна сцинтиграфия с экзаметазимом, меченым технецием-99m
- Магнитно-резонансная томография: изменения костного мозга и деструктивные изменения костей при инфекции аналогичны таковым при нейроартропатии Шарко. Метод наиболее эффективен для диагностики абсцессов мягких тканей МР-изменения при острой нейроартропатии Шарко аналогичны таковым при остром остеомиелите, но все же есть ряд ключевых особенностей:
• Изменения в режиме Т2 без соответствующих изменений интенсивности сигналам режиме Т1 не позволяют отличить остеомиелит от острой артропатии Шарко
• Субхондральный отек костного мозга и контрастное усиление более характерны, для острой артропатии Шарко
• Субхондральные кисты, низкая интенсивность сигнала в Т1 и Т2, распространенная фрагментация, дебсис и внутрисуставные тела являются проявлениями хронической артропатии Шарко
Ошибки диагностики:
• Отечная и горячая стопа Шарко у пациента, контролирующего уровень гликемии, требует дальнейшего обследования для исключения инфекции. При наличии натоптыша, язвы или струпа необходима их хирургически обработка для исключения возможного перивульнарного абсцесса. При отсутствии изменений кожи абсцесс может скрываться в глубоких фасциальных пространствах или по ходу сухожилий. В таких случаях может быть показана МРТ или пункция
ж) Хирургическая анатомия:
- Костная анатомия:
• Плюсне-клиновидные суставы участвуют в формировании свода стопы и могут подвергаться деструкции при нейроартропатии Шарко
• Второй ппюсне-клиновидный сустав расположен относительно проксимальней первого и третьего
• Четвертый и пятый плюсне-кубовидные суставы отличаются более выраженной подвижностью по сравнению с 1-3 плюсне-клиновидными суставами
• Три клиновидные кости имеют форму клиньев и располагаются между ладьевидной костью и тремя медиальными плюсневыми костями
• Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы вместе с подтаранным суставом отвечают за инверсию и эверсию стопы и также нередко поражаются при нейроартропатии Шарко
- Анатомия мягких тканей:
• Сухожилие передней большеберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости
• Сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости пятой плюсневой кости
• Отводящая мышца первого пальца берет начало вдоль ладьевидной кости, медиальной клиновидной кости и медиальной поверхности первой плюсневой кости
• Сухожилие задней большеберцовой мышцы прикрепляется к медиальной поверхности ладьевидной кости
• Тыльная артерия стопы проходит вдоль тыла второго плюсне-клиновидного сустава
• Медиальный и латеральный подошвенные нервы располагаются под костями среднего отдела стопы. При дислокации или деформации этих костей нервы при стоянии или ходьбе могут сдавливаться между костями и поверхностью, по которой ходит пациент
• Глубокий и поверхностный малоберцовые нервы следуют вдоль тыльных поверхностей медиальной и средней клиновидных костей
Рисунок 3
з) Классификация нейроартропатии Шарко среднего отдела стопы:
- Выделяют четыре типа деформации (рис. 3):
• Тип I включает деформацию на уровне плюсне-клиновидных суставов медиально и 4-5 плюсне-кубовидных суставов латерально
• Тип II включает деформацию на уровне ладьевидно-клиновидных суставов медиально и 4-5 плюсне-кубовидных суставов латерально
• Тип III включает грубые деформации периладьевидной области с формированием костного выступа в центральной или латеральной части подошвы
• Тип IV включает деформации поперечного сустава предплюсны с формированием костных выступов различной локализации
- При I типе обычно имеет место отведение переднего отдела стопы и формируется деформация л од медиальной клиновидной костью
- При II типе деформация обычно формируется на подошвенной поверхности наружного края стопы под кубовидной костью
- При III типе деформация формируется под кубовидной костью или пятой плюсневой костью, а стопа может быть супинирована и приведена
- IV тип нередко характеризуется пронацией и фосмированием деформации под ладьевидной костью и в дистальной части подошвенной поверхности пяточной кости
Нюансы классификации:
• На стадии А консервативное лечение более эффективно, тогда как на стадии С крайне высока частота развития язв, остеомиелита, возникают трудности с подбором обуви и подходящих брейсов. Поэтому на стадии С чаще всего показана хирургическая реконструкция
• Выбор тактики лечения пациентов на стадии В представляет определенные трудности, однако при должном усердии и готовности пациента соблюдать рекомендации консервативное лечение может быть вполне эффективным
и) Рентгенологическая оценка тяжести деформаций (классификация приобретенных деформаций среднего отдела стопы Schon):
- Бета-стадия при наличии одного из следующих критериев:
• Вывих
• На рентгенограмме в боковой проекции угол между таранной и первой плюсневой костями >30°
• На рентгенограмме в боковой проекции угол между пяточной и пятой плюсневой костями >0° или
• На рентгенограмме в прямой проекции угол между таранной и первой плюсневой костями >35°
• При отсутствии всех четырех критериев говорят об альфа-стадии
- Альфа-стадия характеризуется относительно низким риском прогрессирования. Бета-стадия характеризуется повышенным риском нестабильности, изъязвления и чаще может потребовать хирургического лечения
Рисунок 4
к) Клиническая система стадирования, основанная на тяжести деформации:
- Клиническая классификация стопы Шарко используется для оценки прогноза заболевания (рис. 4):
• Стадия А: средний отдел предплюсны располагается выше плоскости пяточной и плюсневых костей
• Стадия В: средний отдел предплюсны располагается на одной плоскости с пяточной и плюсневыми костями (легкая и умеренно выраженная деформация стопы в форме коромысла)
• Стадия С: средний отдел предплюсны располагается ниже плоскости пяточной и плюсневых костей (тяжелая деформация стопы в форме коромысла).
