Техника, этапы операции Kidner при болезненной добавочной ладьевидной кости с аугментацией сухожилием длинного сгибателя
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине,[под противоположный стороне операции тазобедренный сустав подкладывается валик
- Такое положение обеспечивает великолепный обзор внутренней поверхности стопы и возможность работы с использованием медиального доступа
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Операция выполняется с использованием медиального доступа. На коже маркируются костный выступ на внутренней поверхности стопы, точка на 1 см ниже верхушки внутренней лодыжки и цеЩр головки первой плюсневой кости. Эти три точки соединяются прямой линией, которая будет располагаться примерно на границе подошвенной поверхности стопы. В качестве доступа используется проксимальная половина этой линии
- Рассекается кожа и подкожная клетчатка (рис. 3). Вертикально расположенные в пределах доступа вены коагулируются
- Кзади и ниже сухожилия задней большеберцовой мышцы локализуется сухожилие длинного сгибателя пальцев. Под него заводится зажим. Убедиться, что мы выбрали то сухожилие, которое нам нужно, можно путем разгибания и сгибанияч малых пальцев стопы. Сухожилие при этом будет скользить по зажиму
- После того, как мы убедимся, что это сухожилие длинного сгибателя пальцев, мы прослеживаем его ход до перекреста Генри (рис. 4). В глубине вдоль внутреннего края стопы нередко располагаются крупные вены, которые при мобилизации сухожилия нужно коагулировать
- После того, как мы находим перекрест Генри, мы должны еще раз убедиться, что выбрали нужное сухожилие, и только затем оно пересекается (рис. 5). Паратенон сухожилия рассекается и сухожилие используется для аугментации сухожилия задней большеберцовой мышцы по окончании костного этапа вмешательства
в) Техника операции:
Рисунок 6
1 этап: доступ к футляру сухожилия задней большеберцовой мышцы:
- Локализуйте в глубине раны футляр сухожилия задней большеберцовой мышцы
- Рассеките футляр, не повредив при этом само сухожилие. Мобилизуйте сухожилие дистально до добавочной ладьевидной кости
- С помощью острого долота или остеотома мобилизуйте добавочную ладьевидную кость (или отсеките ее от ладьевидной кости, если между ними имеется костный мостик) и отведите ее в сторону вместе с прикрепляющимся сухожилием задней большеберцовой мышцы. Подошвенная порция сухожилия, по возможности, должна оставаться интактной (рис. 6)
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
2 этап: удаление добавочной ладьевидной кости и аугментация точки прикрепления задней большеберцовой мышцы:
- Добавочная ладьевидная кость резецируется кусачками, оставляется только кортикальная пластинка с прикрепляющимся к ней сухожилием задней большеберцовой мышцы (рис. 7)
- Внутренняя поверхность ладьевидной кости обрабатывается шейвером ниже медиальной границы клиновидной кости. Обработка ладьевидной кости должна обеспечить сглаживание костного выступа на внутренней поверхности стопы по окончании реконструкции
- В центральной части кортикальной пластинки формируется отверстие. Аналогичный канал формируется в ладьевидной кости, однако этот канал не должен проникать в таранно-ладьевидный сустав (рис. 8)
- Через кортикальную пластинку в ладьевидную кость вводится винт с шайбой до контакта пластинки с ладьевидной костью (рис. 9). Край сухожилия должен располагаться вровень с внутренней поверхностью ладьевидной кости
- Сухожилие длинного сгибателя пальцев помещается в костный желоб на нижней поверхности ладьевидно-клиновидного сустава и служит аугментом для сухожилия задней большеберцовой мышцы, дополняя его функцию (рис. 10):
• Костный желоб формируется кусачками вдоль медиального края нижней поверхности ладьевидно-клиновидного сустава. В теле клиновидной кости со стороны тыльной поверхности в подошвенном направлений формируется канал диаметром 2,5 мм
• В канал сверху вниз проводится нить (монофиламентная рассасывающаяся нить № 0 на большей игле). Сухожилие длинного сгибателя прошивается, начиная с дистального конца, на протяжении около 2 см
• Еще один канал формируется в теле ладьевидной кости, на подошвенной поверхности он должен выходить в области сформиоованной нами борозды. Нить, которой прошито сухожилие, выводится через этот канал на тыл стопы и связывается там с другим концом нити, фиксируя сухожилие в борозде
• Сухожилие можно дополнительно фиксировать отдельными швами вдоль боковой его поверхности
- Если качество кости или сухожилия не совсем идеальное, для фиксации его можно использовать якорные швы/Для более прочной фиксации в шов можно включать и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Стоимость операции, однако, при этом существенно возрастет
Рисунок 11
Нюансы 2 этапа операции:
• При формировании канала в ладьевидной кости направляйте его дистально. Таранно-ладьевидный сустав имеет сферическую форму, поэтому если вы будете целиться в поперечном направлении, сверло обязательно попадет в этот сустав. Для большей точности можно использовать флюороскопический контроль (рис. 11)
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Костный желоб и костный шов или костный канал и интерферентный винт:
- Сухожилие может быть фиксировано в костном желобке на нижней поверхности ладьевидно-клиновидного сустава только костным швом либо оно может быть проведено в костный канал и фиксировано там интерферент-ным винтом. Авторы отдают предпочтение первому способу и каких-либо проблем, с этим связанных, не наблюдали. Аналогичные наблюдения описаны у Levy et al. (2000) для сухожилия двуглавой мышцы-плеча
- Использование интерферентного винта, кроме того, увеличивает стоимость операции
