Уход после операции по поводу нестабильности плечевого сустава с дефицитом головки плеча
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- После операции для большего комфорта конечность фиксируется подвешивающей повязкой
- В связи с релизом и последующей рефиксацией подлопаточной мышцы мы ограничиваем пассивную наружную ротацию до шести недель. Все остальные пассивные движения разрешаются в полном объеме
- На этот же период и по этой же причине исключается активная внутренняя ротация как с сопротивлением, так и без. После этого периода разрешаются упражнения на растяжение и с сопротивлением
- Рентгенограммы оперированного сустава повторяются через шесть недель и шесть месяцев после операции. На рисунке 19 представлены рентгенограммы пациента после анатомической аллокостной реконструкции головки плеча по поводу сцепляющегося дефекта Хилла-Сакса. При аллопластиках через шесть месяцев после операции рекомендуется выполнять КТ для оценки консолидации и интеграции трансплантата. На рис. 20 представлены послеоперационные рентгенограммы после частичной артропластики головки плеча (этому пациенту также выполнена аллокостная реконструкция суставной впадины)
- Пациентам обычно не разрешают возобновлять занятия спортом или интенсивные физические нагрузки по меньшей мере в течение шести месяцев после операции. При аллокостных реконструкциях перед тем, как дать такое разрешение, мы должны убедиться в консолидации трансплантата
Рисунок 19
Рисунок 20
Результаты аллокостной реконструкции:
- Опубликованные работы, посвященные костной аллопластике дефектов головки плеча, как правило, ограничены небольшим числом пациентов, а периоды отдаленного наблюдения варьируют в пределах 2-5 лет
- В наиболее крупном подобном исследовании описанная здесь техника анатомической аллокостной реконструкции головки плеча у пациентов, у которых предшествующие попытки хирургической стабилизации оказались неэффективными, показала весьма многообещающие результаты (Miniaci и Gish, 2004). У пациентов улучшена стабильность сустава, исчезло предчувствие вывихов, достигнут высокий субъективный уровень удовлетворенности, что позволило пациентам восстановить практически нормальную функцию сустава. Повторных эпизодов нестабильности при среднем периоде наблюдения 50 месяцев ни у одного пациента не зафиксировано
- В более поздних публикациях, посвященных лечению обратных повреждений Хилла-Сакса методом аллокостной анатомической реконструкции после задних блокированных вывихов плеча, также показаны хорошие результаты (на основании уровня удовлетворенности пациентов и показателей функциональных оценочных шкал)
Результаты частичного эндопротезирования суставной поверхности:
- Опубликованные работы, посвященные этому методу лечения, также ограничены небольшим числом пациентов. В наиболее крупном подобном исследовании (Raiss et al., 2009) при среднем периоде наблюдения в два года у пациентов с фиксированными передними вывихами плеча отмечено увеличение показателей шкалы Constant на 41 балл. Клинических и рентгенологических признаков расшатывания импланта на этот период не было. У одного пациента нестабильность плечевого сустава рецидивировала
Осложнения:
- Описанные в литературе осложнения костно-хрящевой аллопластики дефектов Хилла-Сакса включают рентгенологические признаки частичного коллапса трансплантата, несостоятельность в зоне трансплантат-кость, ранние признаки остеоартрита, сохраняющееся чувство блокирования и/или подвывихов в суставе и дискомфортные ощущения, связанные с металлоконструкциями и возникающие в положении максимальной наружной ротации (исчезали после удаления винтов через два года после операции)
- На сегодняшний день в литературе не описано случаев расшатывания протеза суставной поверхности или остеолиза вокруг него. Необходимы дальнейшие исследования в отдаленном после операции периоде
- Дефекты Хилла-Сакса нечасто являются причиной клинически значимых проблем, однако у некоторых пациентов они становятся источником выраженных функциональных нарушений и рецидивирующей нестабильности плечевого сустава. Анатомическая аллокостная реконструкция или частичное эндопротезирование суставной поверхности у таких пациентов являются оправданными вариантами лечения, позволяющими добиться благоприятных клинических результатов, хотя об отдаленных результатах этих операций судить пока сложно
б) Список использованной литературы. На сегодняшний день в литературе не опубликовано ни одного проспективного рандомизированного исследования I уровня, посвященного сравнению клинических и биомеханических особенностей различных вариантов хирургического лечения крупных дефектов головки плеча. Большинство опубликованных исследований, посвященных аллокостной реконструкции и частичному эндопротезированию головки плеча при дефектах Хилла-Сакса, ограничены небольшим числом пациентов и короткими периодами послеоперационного наблюдения.
Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging HillSachs lesion. Arthroscopy. 2000;16:677-94. В этом исследовании проанализированы результаты 194 последовательно выполненных артроскопических операций Банкарта с использованием якорной техники (выполнялись двумя хирургами с использованием идентичной техники) и определены специфические факторы, связанные с рецидивами нестабильности. Средний период наблюдения составил 27 месяцев. Среди пациентов 101 занимался контактными видами спорта, у некоторых пациентов авторы выявили значительные костные дефекты плеча или суставной впадины. Авторы зафиксировали 14 рецидивов вывихов и семь рецидивов подвывихов. Из этих 21 плечевого сустава в 14 случаях имели место значительные костные дефекты. У контактных спортсменов без значительных костных дефектов частота рецидивов составила 6,5%, тогда как в этой же группе пациентов при наличии значительных костных дефектов частота рецидивов была уже 89%. Авторы пришли к выводу, что артроскопическая операция Банкарта при отсутствии значительного костного дефицита позволяет добиваться сравнимых с открытыми вмешательствами результатов. Однако спортсмены, занимающиеся контактными видами спорта, при наличии костного дефицита нуждаются в открытом вмешательстве, направленном на коррекцию этого дефицита.
Delaney RA, Freehill МТ, Higgins LD, Warner JJP. Durability of partial humeral head resurfacing. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23: e14—22. Это ретроспективное исследование, в которое включены 39 пациентов, которым выполнялось частичное эндопротезирование суставной поверхности. Показания к операции включали травматический артрит, аваскулярный некроз и повреждения Хилла-Сакса. Средний период наблюдения составил 26,6 месяца. Хотя шести пациентам и понадобилось ревизионное вмешательство в связи с прогрессированием артрита, ни в одном из случаев нестабильности (четыре пациента) ревизионная операция не потребовалась.
Gerber С, Lambert SM. Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am], 1996;78:376-82. Авторы представили результаты четырех последовательно оперированных пациентов с застарелыми сцепившимися задними вывихами плеча с формированием дефекта головки плеча размерами не менее 40% суставной поверхности, которым выполнена реконструкция головки с использованием аллогенного сегмента головки бедра. У всех пациентов стабильность плечевого сустава была восстановлена и сохранялась при последнем осмотре в среднем через 68 месяцев после операции. Трое пациентов описывали минимальную боль или отсутствие боли, отсутствие или минимальные ограничения повседневной физической активности и были удовлетворены результатами. У четвертого пациента через шесть лет бессимптомного периода развился болевой синдром и от умеренного до выраженного ограничение функции плечевого сустава, связанные с аваскулярным некрозом оставшейся порции головки плеча.
Giles JW, Elkinson I, Ferreira LM, et al. Moderate to large engaging Hill-Sachs defects: an in vitro biomechanical comparison of the remplissage procedure, allograft humeral head reconstruction, and partial resurfacing arthroplasty. J Shoulder and Elbow Surg. 2012;21:1142-51. Это биомеханическое исследование, в котором ремплиссаж сравнивается с аллокостной реконструкцией и частичным эндопротезированием суставной поверхности при умеренных и крупных дефектах Хилла-Сакса. Авторы выяснили, что все три операции эффективно улучшают стабильность плечевого сустава, однако ремплиссаж значительно ограничивает объем движений по сравнению со здоровым суставом (12-17° внутрен-ней/наружной ротации). В выбранной авторами модели после частичной артропластики имело место остаточное сцепление дефекта головки, которое, однако, было связано с несоответствием размеров импланта с размерами дефекта.
Kropf EJ, Sekiya JK. Osteoarticular allograft transplantation for large humeral head defects in glenohumeral instability. Arthroscopy. 2007;23:322e1-5. Авторы использовали ограниченный задний доступ для лечения дефектов Хилла-Сакса. Авторы выполняли аллокостную трансплантацию в сочетании с артроскопическим восстановлением передней суставной губы. Задачей было сохранение объема движений у высокоактивных в физическом отношении пациентов за счет отказа от открытого доступа. В статье представлено описание клинических случаев с результатами через год после операции.
Martinez АА, Calvo A, Domingo J, Cuenca J, Herrera A, Malillos M. Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head associated with posterior dislocations of the shoulder. Injury. 2008;39:319-22. В этой статье приводятся результаты лечения шести пациентов с крупными дефектами головки размером не менее 40% суставной поверхности после заднего вывиха плеча. Сроки между вывихом и операцией варьировали от семи до восьми недель. Во всех случаях выполнена аллокостная реконструкция головки плеча. Средний период наблюдения составил 63 месяца. У четырех пациентов отмечено увеличение показателей субъективных оценочных шкал. У двух пациентов результат оказался неудовлетворительным в связи с уплощением и коллапсом трансплантата при последнем рентгенологическом исследовании.
Miniaci A, Gish MW. Management of anterior glenohumeral instability associated with large Hill-Sachs defects. Tech Shoulder Elbow Surg. 2004;5:170-5. Это наиболее крупное в своем роде исследование, посвященное костно-суставной алло-реконструкции крупных дефектов головки плеча. Описанную в настоящей главе технику авторы применили у 18 пациентов с дефектами более 25% суставной поверхности, ранее уже перенесших хирургическую стабилизацию плечевого сустава, которая оказалась неэффективной. До и после операции оценивались анамнестические данные, результаты физикального обследования, а также показатели общепринятых клинических оценочных шкал (шкала плечевого сустава Constant-Murley, индекс нестабильности плечевого сустава Western Ontario и шкала SF36). У всех пациентов улучшена стабильность сустава, исчезло предчувствие вывихов, достигнут высокий субъективный уровень удовлетворенности, что позволило пациентам восстановить практически нормальную функцию сустава. Повторных эпизодов нестабильности при среднем периоде наблюдения 50 месяцев ни у одного пациента не зафиксировано.
Raiss Р, Aldinger PR, Kasten Р, Rickert М, Loew М. Humeral head resurfacing for fixed anterior glenohumeral dislocation. Int Othop. 2009;33:451-6. Авторы представили результаты 10 случаев бесцементной частичной артропластики плечевого сустава, выполненной после фиксированного переднего вывиха плеча. Средний возраст пациентов составил 67 лет, а период послеоперационного наблюдения— два года. Показатели шкалы Constant после операции выросли с 20 до 61. Клинических или рентгенологических признаков несостоятельности импланта при последнем осмотре не было.
Sweet SJ, Takara Т, Но L, Tibone JE. Primary partial humeral head resurfacing: outcomes with the HemiCAP implant. AJSM. 2015;43:579-87. Это ретроспективное исследование, в которое включены 20 случаев частичного эндопротезирования суставной поверхности по поводу остеоартрита. При среднем периоде наблюдения 32,7 месяца (17-66 месяцев) рентгенологических признаков перипротезных переломов, расшатывания компонента, остеолиза или несостоятельности импланта ни в одном из случаев не зафиксировано. Описанные показатели выживаемости протезов можно экстраполировать и на популяцию пациентов с нестабильностью плечевого сустава
