1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Мы выполняем эту операции в положении, близком к пляжному креслу, без тракции плеча (рис. 4, А)
- Во время переднего внесуставного этапа операции плечу придается положение сгибания около 30°, внутренней ротации 30° и отведения 30° (положение артродезирования, см. рис. 4, Б)
- Под локоть помещается упор для того, чтобы приподнять его несколько выше уровня плечевого сустава, кисть помещается на приставку Мейо

Нюансы укладки пациента:
- Описанное нами положение пациента имеет следующие преимущества:
• Расслабление передней порции дельтовидной мышцы упрощает доступ и визуализацию переднего отдела субдельтовидного пространства
• Возможность ротировать и поднимать плечо во время операции обеспечит динамическую артроскопическую ревизию сухожилия двуглавой мышцы и его стабилизаторов
• Возможность сгибать и разгибать локтевой сустав позволит по мере необходимости растягивать и расслаблять ДГБ, добиваясь ее правильного натяжения и упрощая операцию с технической точки зрения

Оснащение:
• Плечо можно фиксировать с использованием классического U-образного коленодержателя или позиционирующего устройства, например, Spider (Tenet Medical, Calgary, Alberta, Canada)

Спорные вопросы:
• Артроскопический тенодез ДГБ может выполняться и в положении на боку, однако мы считаем, что такое положение гораздо менее универсально по сравнению с положением пляжного кресла

б) Порты и доступы:
- Костные ориентиры и точки для формирования заднего, переднемедиального и переднелатерального портов маркируются на коже с использованием «правила двух пальцев»: два поперечных пальца ниже акромиона и два поперечных пальца между портами (рис. 5)
- Классический задний порт формируется на 2 см ниже и 2 см медиальнее заднелатерального угла акромиона
- Два передних порта (передний и переднелатеральный) формируются на расстоянии 1,5 см по обе стороны межбугорковой борозды и на 3 см дистальнее переднего угла акромиона
- Задний и переднелатеральный порты используются в качестве смотровых, а передний является рабочим. Во время внесуставного этапа операции переднемедиальный порт является рабочим, а переднелатеральный — смотровым (рис. 6)

в) Техника операции:

1 этап: осмотр плечелопаточного сустава и тенотомия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы:
- 30° артроскопом из заднего порта выполняется диагностическая артроскопия плечелопаточного сустава
- Затем выполняется динамическое обследование двуглавой мышцы:
• Тест песочных часов: плечо поднимается в плоскости лопатки в положении нейтральной ротации и при разогнутом локтевом суставе (рис. 7, А). При положительном тесте гипертрофированное сухожилие не может скользить в межбугорковой борозде и ущемляется в суставе, ограничивая амплитуду подъема плеча (см. рис. 7, Б)
• Качательный тест: приведенное плечо ротируют внутрь и наружу, оценивается стабильность ДГБ. Медиальный подвывих сухожилия при внутренней ротации свидетельствует о частичном или полнослойном разрыве сухожилия ПЛ, а латеральный подвывих при наружной ротации свидетельствует о разрыве сухожилия надостной мышцы, который может быть частичным внутрисуставным (частичный отрыв сухожилия НО со стороны суставной поверхности, или PASTA-разрыв) или полнослойным
- С использованием техники изнутри-наружу формируется передний порт: троакар проводится через ротаторный интервал латеральнее клювовидного отростка, на 1 см дистальнее него и сразу же выше сухожилия ПЛ
- Патология сухожилия ДГБ очень часто ограничена межбугорковой порцией сухожилия, поэтому важно вывести эту часть сухожилия в сустав крючком
- Если планируется тенодез, выполняется трансфиксация ДГБ внутри сустава на входе сухожилия в борозду спинальной иглой. Это позволяет предотвратить ретракцию сухожилия и выход его из сустава (рис. 8). Затем сухожилие отсекается скальпелем, выкусывателем или аблятором в области его прикрепления
- Если планируется простая тенотомия, в фиксации сухожилия иглой нет необходимости, сухожилие просто отсекается

Нюансы 1 этапа операции:
• С тем, чтобы обеспечить достаточное пространство для работы и триангуляции, при маркировке и формировании портов мы используем «правило двух пальцев». Передние порты локализуются на два поперечных пальца ниже переднего угла акромиона. Расстояние между ними также составляет два поперечных пальца (по одному пальцу с каждой стороны от ДГБ)

Ошибки 1 этапа операции:
• Избегайте слишком высокого формирования портов, поскольку субдельтовидное пространство в этой области сужается, а ткани более васкуляризированы и больше кровоточат, что ограничивает визуализацию

2 этап: идентификация и вскрытие межбугорковой борозды:
- Теперь формируется переднелатеральный порт и в него вводится артроскоп
- Передняя канюля удаляется и с помощью тупоконечного троакара выполняется вход в субдельтовидное пространство
- Тупоконечным троакаром через переднемедиальную канюлю пальпируется «мягкое пятно», соответствующее межбугорковой борозде и расположенное медиальнее латеральной части большого бугорка
- Троакар аккуратно продавливает «паутину» фиброзной ткани поперечной связки без повреждения расположенных рядом сосудов
- Визуализация белых волокон поперечной связки и восходящих сосудов в латеральной части борозды также помогает правильно локализовать межбугорковую борозду
- Под контролем артроскопа, введенного в переднюю часть субдельтовидного пространства через переднелатеральный порт, межбугорковая борозда раскрывается электрокоагулятором (рис. 9, А). Сумка спереди от межбугорковой борозда резецируется шейвером или радиочастотным аблятором (см. рис. 9, Б)
- Поперечная связка плеча рассекается продольно электрокоагулятором с крючковидным кончиком, сосуды по обе стороны борозды при этом должны остаться интактными
- После раскрытия борозды выполняется ревизия ДГБ и шейвером выполняется синовэктомия с разделением всех возможных сращений сухожилия

Нюансы 2 этапа операции:
• При наличии деформации в виде песочных часов сухожилие при разгибании локтевого и плечевого суставов может оставаться в суставе. В подобных случаях «автотенодеза» достаточно простой резекции внутрисуставной порции сухожилия

Ошибки 2 этапа операции:
• Вывих ДГБ, когда она запаивается в рубцовой ткани медиальнее суставной впадины на передней поверхности ПЛ, иногда ошибочно принимают за разрыв сухожилия. Для предотвращения таких ошибок необходимо визуализировать суставной бугорок и основание клювовидного отростка, поскольку, если вывих сухожилия будет пропущен, болевой синдром сохранится

3 этап: экстериоризация и подготовка сухожилия:
- После раскрытия межбугорковой борозды ДГБ захватывается зажимом, спинальная игла удаляется и локтевой сустав медленно разгибается. Проксимальный конец сухожилия захватывается и выводится через переднемедиальный порт (рис. 10)
- Двумя атравматическими сосудистыми зажимами сухожилие постепенно перехватывается дистальнее, что позволяет максимально вывести его наружу (рис. 11). Сухожилие должно быть выведено на 4-5 см, для чего локтевой сустав сгибается. Во время обработки сухожилия оно удерживается одним зажимом
- Удаляются все остатки синовиальной оболочки, при необходимости сухожилие резецируется по ходу волокон таким образом, чтобы его диаметр при складывании вдвое составил 8 мм
- Сухожилие складывается вдвое на нити Этибонд № 2 (Ethicon, Somerville, New Jersey) и PDS II №1 (Ethicon, Somerville, New Jersey)
- Сложенное вдвое сухожилие прошивается на протяжении примерно 2 см непрерывным «бейсбольным» швом с использованием рассасывающегося шовного материала (Vicryl, Ethicon, Somerville, New Jersey) (рис. 12). На основании удвоенного сухожилия спереди наносится метка:
• Нить PDS на конце петли связывается таким образом, чтобы один конец нити оставался максимально длинным, ее второй короткий конец обрезается. Эта нить в дальнейшем будет использоваться как проводник для интерферентного винта и отвертки
• Нить Этибонд оставляется в петле и используется для проведения сухожилия в костный канал, после фиксации сухожилия она удаляется
- С помощью измерителя для трансплантата передней крестообразной связки определяется диаметр сложенного вдвое сухожилия
- Этот размер определяет диаметр сверла, используемого для формирования канала, и должен составлять 7-8 мм

Нюансы 3 этапа операции:
• Не следует перекручивать сухожилие во время его экстериоризации

Ошибки 3 этапа операции:
• Отек плечевого сустава вследствие экстравазации жидкости затруднит или сделает невозможной экстериоризацию достаточной части сухожилия. Давление жидкости при артроскопии по возможности не должно превышать 30 мм рт. ст. Если планируются другие артроскопические вмешательства, тенодез следует выполнить первым

4 этап: формирование плечевого канала:
- Межбугорковая борозда шейвером или аблятором освобождается от фиброзной ткани
- После достаточного очищения борозды планируется точка формирования канала. Оптимальная точка для предотвращения передневерхнего импинджмента с акромиальной аркой должна располагаться примерно на 10 мм ниже вершины борозды. На практике эта точка выбирается примерно на середине расстояния между верхней границей борозды и тремя венами «сестрами»
- В выбранной точке шилом формируется отверстие. Примерно на 1 см ниже входа борозды в сустав вводится направляющая спица (рис. 13, А). Спица ориентируется строго перпендикулярно плечевой кости и параллельно наружному краю акромиона, затем она погружается до перфорации задней кортикальной стенки плеча (см. рис. 13, Б)
- По спице канюлированным римером 7 или 8 мм (в зависимости от диаметра сложенного вдвое сухожилия) формируется канал глубиной 25 мм (рис. 14, А и Б). Канал также должен быть перпендикулярен плечевой кости и параллелен акромиону
- После удаления римера и спицы края входа в канал сглаживаются с помощью шейвера, аблятора и бора. Также удаляется весь костный дебрис и ткани внутри канала, которые могут мешать блокированию сухожилия и повреждать его (рис. 15)

Ошибки 4 этапа операции:
• Необходимо тщательно контролировать ориентацию формируемого канала, поскольку от этого зависит траектория проведения чрескостной спицы Бита на следующем этапе операции. Если спица выйдет слишком низко, может быть поврежден подмышечный нерв, однако мы никогда не наблюдали подобного осложнения

Нюансы 4 этапа операции:
• Маркировка передней поверхности сухожилия позволит следить как за ориентацией, так и глубиной погружения сухожилия
• Межбугорковая борозда должна быть раскрыта от ее входа в сустав вверху до трех вен «сестер» внизу. Для предотвращения кровотечения необходимо стараться не повредить три вены «сестры» или восходящие сосуды медиальное и латеральнее борозды

5 этап: проведение чрескостной спицы:
- Спица Бита вводится через переднюю канюлю в сформированный канал. Для централизации спицы мы помещаем в канал ример обратной его стороной и убираем его после проведения спицы (рис. 16)
- Во избежание повреждения подмышечного нерва спицу следует вводить строго перпендикулярно плечевой кости и параллельно наружному краю акромиона:
• Спица выводится со стороны задней поверхности плечевого сустава и используется для проведения тракционного шва (рис. 17)
• Спица проводится дрелью до тех пор, пока она не выйдет на поверхность кожи. Выйти она должна примерно на 2 см ниже и 2 см медиальнее заднелатерального угла акромиона
- Оба конца нити Этибонд проводятся в ушко спицы и спица вместе с нитями выводится со стороны задней поверхности плечевого сустава. Нить PDS остается спереди и используется в качестве направляющей для винта и отвертки
- Сухожилие осматривается для исключения скручивания и при необходимости переориентируется с помощью крючка или зажима
- С помощью тракционной нити Этибонд сложенный вдвое конец сухожилия проводится в канал (рис. 18). Метка у основания сдвоенной порции сухожилия используется для оценки ориентации и глубины погружения сухожилия. Она должна располагаться заподлицо со входом в канал

Инструментарий и импланты:
- Для введения сухожилия в сформированный для него канал применяется чрескостная техника с использованием спицы Бита. Эта техника часто применяется при пластике передней крестообразной связки. Спица имеет на конце ушко и используется в качестве проводника для нити

6 этап: фиксация интерферентным винтом:
- Сухожилие фиксируется в канале биоабсорбируемым интерферентным винтом 8,5x20 мм. Как правило, мы используем винт на 0,5 мм шире диаметра канала
- После удаления канюли винт проводится по нити PDS сразу же над сухожилием (рис. 19). В положении сгибания локтевого сустава 90° винт помещается на верхнюю поверхность сухожилия и погружается в канал (рис. 20)
- После того, как верхушка винта окажется между сухожилием и стенкой канала, сухожилие натягивается путем разгибания локтевого сустава. Это предотвратит скручивание и вращение сухожилия при введении винта
- После введения винта нити обрезаются и удаляются. С помощью крючка оценивается натяжение и качество фиксации сухожилия при сгибании (рис. 21, А) и разгибании (рис. 21, Б)

Инструментарий и импланты:
- Мы используем биоабсорбируемые винты из полимолочной кислоты (PLA98) (Tenoscrew, Phusis; Tornier, Minneapolis, Minnesota). Преимуществами этих винтов являются гладкие витки резьбы, не повреждающие сухожилие, и медленная абсорбция, минимизирующая воспаление

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Для большего комфорта конечность после операции фиксируется подвешивающей повязкой
- Маятниковые упражнения начинаются сразу после операции. Подъем тяжестей ограничивается 2 кг, однако пациент может пользоваться рукой в повседневной жизни по мере своих сил

д) Список использованной литературы:

1. Boileau Р, Baque F, Valerio L, Ahrens P, Chuinard C, Trojani C. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg [Am], 2007;89:747-57. В этом ретроспективном исследовании 68 пациентам с нерепарабельными разрывами ротаторной манжеты выполнена артроскопическая тенотомия или тенодез двуглавой мышцы. Средний период послеоперационного наблюдения составил 35 месяцев. 78% пациентов были удовлетворены результатом. Показатели шкалы Constant увеличились в среднем с 46,3 до 66,5 баллов. Значимой разницы в результатах между тенотомией и тенодезом не отмечено. (IV уровень доказательности).
2. Walch G, Edwards ТВ, Boulahia A, Nove-Josserand L, Neyton L, Szabo I. Arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears: clinical and radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:238-46. В этом ретроспективном исследовании 307 пациентам с нерепарабельными разрывами ротаторной манжеты была выполнена артроскопическая тенотомия двуглавой мышцы. Средний период послеоперационного наблюдения составил 57 месяцев. 87% пациентов были удовлетворены или очень удовлетворены результатом. Показатели шкалы Constant увеличились в среднем с 48,4 до 67,6 баллов. Жировая инфильтрация ротаторной манжеты отрицательным образом сказывалась на функциональных результатах. (IV уровень доказательности).
3. Walch G, Nove-Josserand L, Boileau P, Levlgne C. Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7:100-8. В этом ретроспективном исследовании 445 пациентов с разрывами ротаторной манжеты у 71 пациента (16%) отмечена медиальная дислокация ДГБ (25 подвывихов, 46 вывихов). В 69 из этих случаев (97%) имел место сопутствующий разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. (IV уровень доказательности).

- Также рекомендуем "Показания для артроскопической реконструкции верхней суставной губы плечевого сустава и прикрепления двуглавой мышцы при SLAP-повреждении (передне-заднем повреждении верхней суставной губы плеча)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.7.2022