а) Показания:
- Артроскопический бицепс-тенодез может быть показан для лечения патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГБ):
• Тендинопатии
• Подвывихов и вывихов сухожилия
• Импинджмента сухожилия в плечелопаточном суставе вследствие его гипертрофии, приводящей к деформации сухожилия в виде «песочных часов» (рис. 1)
• Передне-задних повреждений верхней суставной губы (SLAP-повреждений) II и IV типа
- Возможны три основные клинические ситуации:
• Изолированное поражение ДГБ
• Массивный и нерепарабельный разрыв ротаторной манжеты с патологией ДГБ
• В сочетании с артроскопическим или мини-открытым восстановлением ротаторной манжеты
Рисунок 1
Ошибки при выборе показаний:
• Истинный псевдопаралич вследствие массивного разрыва ротаторной манжеты, сохраняющийся после проведенных реабилитационных мероприятий, является противопоказанием к изолированному бицепс-тенодезу
• Очень тонкое измененное сухожилие в состоянии предразрыва скорей всего все же подвергнется разрыву уже после выполнения тенодеза, поэтому в такой ситуации показана простая тенотомия
Спорные вопросы:
• Мы обычно выполняем артроскопический тенодез при всех вмешательствах на ротаторной манжете
Варианты лечения:
• При теносиновите или тендинопатии могут быть эффективны покой, физиотерапия и анальгетики
• Введение кортикостероидов и местных анестетиков преследует как диагностическую, так и терапевтическую цель, однако с целью увеличения точности этой процедуры выполнять ее следует строго в межбугорковую борозду под лучевым контролем
• При механических проблемах с ДГБ, например, подвывихе и вывихе сухожилия, консервативное лечение скорей всего окажется неэффективным, поэтому в таких случаях показано хирургическое лечение
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Изолированные патологические изменения ДГБ встречаются редко, поэтому сбор анамнеза и физикальное исследование должны фокусироваться на других часто встречающихся повреждениях плечевого сустава, например, разрыве ротаторной манжеты
- Нередко информативна сравнительная пальпация межбугорковой борозды. Лучше всего ее пальпировать в положении 10° внутренней ротации. При вывихах ДГБ болезненность локализуется более медиально
- При невозможности активного отведения плеча необходимо дифференцировать истинный псевдопаралич плечевого сустава и утрату движений вследствие болевого синдрома. Истинный псевдопаралич характеризуется утратой функции плеча, попытки активного подъема плеча выражаются лишь в неэффективном подъеме надплечья. Изолированное вмешательство на сухожилии двуглавой мышцы в таких случаях будет бесполезным. Ограничение движений, связанное с болевым синдромом, характеризуется сохранением функции плечевого сустава, но ограничением движений в нем из-за боли. Тенотомия или тенодез в таком случае могут быть эффективны. Для дифференциальной диагностики двух этих состояний используется «посадочный тест». Исследующий пассивно отводит руку пациента несколько выше горизонтального уровня (между 90 и 120°). Пациент с истинным псевдопараличом не может активно удержать руку в этом положении и несмотря на все его усилия рука падает
- Информативным в отношении патологии сухожилия двуглавой мышцы является тест Speed
- Боль, связанная с патологией ДГБ, локализуется в основном в области передней поверхности плечевого сустава, однако может локализоваться и в области угла лопатки сзади
- Спонтанный разрыв сухожилия нередко сопровождается ретракцией сухожилия и классической «деформацией Попая». При подвывихе или вывихе сухожилия брюшко мышцы может выглядеть акцентированным, что мы называет ложным симптомом Попая
- Клиническим признаком гипертрофии сухожилия в форме песочных часов и его импинджмента является ограничение активного и пассивного подъема плеча в пределах терминальных 10-20°. Ротационные движения не ограничиваются, поэтому не следует путать это состояние с синдромом замороженного плеча
- Назначается стандартное рентгенологическое исследование плечевого сустава, призванное исключить или подтвердить наличие других изменений плечевого сустава
- Для выявления патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы и ротаторной манжеты мы считаем весьма информативными исследования с контрастированием — КТ-артрографию и MP-артрографию. На рисунке 2 представлена КТ-артрограмма с признаками вывиха ДГБ (стрелка) в толщу подлопаточной мышцы
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- ДГБ начинается от суставной губы лопатки и надсуставного бугорка
- Межбугорковая борозда располагается вертикально между малым и большим бугорками на расстоянии менее 30° от плоскости суставной впадины в положении нейтральной ротации
- Стабильность ДГБ в межбугорковой борозде обеспечивается системой блоков (рис. 3, А), в формировании которой участвуют следующие образования:
• Верхняя плечесуставная связка (ВПСС)
• Клювоплечевая связка (КПС)
• Капсула плечелопаточного сустава
• Сухожилия подлопаточной (ПЛ) и надостной (НО) мышц
- ПЛ является основным стабилизатором, препятствующим медиальному подвывиху ДГБ. Медиальный подвывих или вывих ДГБ является патогномоничным признаком полнослойного или частичного разрыва ПЛ (см. рис. 3, Б)
- Поперечная связка плеча не играет значительной роли в стабилизации ДГБ
- Передняя огибающая артерия плеча и две сопровождающие ее вены, известные как «три сестры», располагаются на уровне дистального края прикрепления ПЛ, а восходящие их ветви следуют вдоль наружного края борозды. Эти сосуды во время операции всегда следует сохранять
