1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Операция выполняется под общим эндотрахеальным наркозом, после выполнения которого пациент укладывается в модифицированное положение пляжного кресла. Головной конец стола поднимается до 30-45°. Возможность регионарной анестезии определяется предпочтениями хирурга; мы выполняем послеоперационную межлестничную блокаду, что позволяет нам непосредственно после операции провести неврологическое обследование
- Под медиальный край лопатки подкладывается валик. Оперируемая конечность должна быть полностью свободна, чтоб обеспечить возможность наружной ротации и разгибания плеча при необходимости
- На этом этапе после укладки пациента выполняется обследование в условиях анестезии
- Перед открытым этапом операции может быть выполнена диагностическая артроскопия, однако это далеко не всегда необходимо:
• На рисунке 5 представлена артроскопическая картина хондрального повреждения суставной впадины и отсутствия передненижней суставной губы у пациента с рецидивирующими передними вывихами плеча в анамнезе

Нюансы укладки пациента:
• Обследование в условиях анестезии дает хирургу возможность оценить степень и положение нестабильности плечевого сустава, а также определить, «сцепляется» ли дефект головки плеча с краем суставной впадины лопатки в функциональном положении плеча. Кроме того, это обследование позволит хирургу определить максимальный объем движений в плечевом суставе, обеспечиваемый укладкой пациента
• При реконструкции дефектов головки плеча аллотрансплантатом или поверхностным эндопротезом некоторые хирурги предпочитают контролировать процесс при флюороскопии. Если планируется интраоперационная флюороскопия, необходимо убедиться, что положение пациента обеспечивает возможность выполнения всех необходимых проекций. Мы рекомендуем делать это после укладки пациента и до обработки и укрытия операционного поля стерильным бельем

Ошибки укладки пациента:
• Обработать и отграничить стерильным бельем необходимо всю конечность целиком, что обеспечит максимальный объем движений в суставе и доступ к дефекту головки плеча

б) Порты и доступы:
- После укладки пациента в положение пляжного кресла выполняется стандартный дельтовидно-грудной доступ
- Кожа рассекается на 6-10 см по ходу дельтовидно-грудной борозды от верхушки клювовидного отростка дистально в направлении подмышечной впадины
- Выполняется вход в дельтовидно-грудной интервал, головная вена отводится латерально. Дельтовидно-грудной интервал и головную вену проще всего локализовать в проксимальной части доступа. Головную вену лучше отводить латерально, поскольку это помогает сохранить венозный отток от дельтовидной мышцы
- Дельтовидная и большая грудная мышцы разводятся тупо
- В ране локализуется латеральная граница объединенного сухожилия, которое аккуратно отводится медиально, обнажая подлежащую подлопаточную мышцу. Под объединенное сухожилие помещается тупоконечный ретрактор, который увеличивает обзор и минимизирует риск повреждения мышечно-кожного нерва
- В верхней части прикрепления подлопаточной мышцы идентифицируется сумка, которая удаляется. Передние огибающие сосуды, служащие ориентиром нижнего края подлопаточной мышцы, лигируются
- Латеральный край сухожилия подлопаточной мышцы прошивается для упрощения ретракции сухожилия и последующего его восстановления по окончании операции. Сухожилие рассекается на всю толщу вертикальным разрезом на 0,5-1 см медиальнее прикрепления к малому бугорку. После отсечения сухожилия наружная ротация и приведение плеча позволит минимизировать на этом этапе риск повреждения подмышечного нерва
- Острым путем в направлении шейки лопатки формируется интервал между подлопаточной мышцей и передней капсулой. Затем с помощью среднего элеватора Кобба тупым путем осторожно изолируется нижняя капсула. Отдельные швы накладываются на капсулу также для последующего ее восстановления
- По линии вертикального разреза сухожилия подлопаточной мышцы рассекается капсула, этот разрез продолжается вверх. Если планируется восстановление повреждения Банкарта, капсула мобилизуется от суставной впадины для доступа к ее краю и последующего натяжения капсулы, и выполняется релиз ротаторного интервала между подлопаточной мышцей и передним краем надостной мышцы
- Передненижняя капсула отсекается от хирургической шейки плеча со стороны сустава с помощью периостального элеватора
- В плечелопаточный сустав помещается ретрактор головки плеча (например, Fukuda), позволяющий осмотреть суставную впадину и передние/нижние капсульно-связочные структуры и суставную губу на предмет возможных их повреждений
- Если выявляется повреждение Банкарта или дефект суставной впадины, мы возвращаемся к ним по завершении вмешательства на головке плеча
- Ретрактор головки плеча удаляется, плечо разгибается и максимально ротируется наружу. В рану выводится дефект Хилла-Сакса
- Плоский узкий ретрактор устанавливается над отведенным медиально сухожилием подлопаточной мышцы и позади шейки плеча в области задней части ротаторной манжеты, выводя головку плеча и дефект Хилла-Сакса в рану для реконструкции (рис. 6).

Спорные вопросы:
• Диагностическая артроскопия перед открытым этапом вмешательства позволяет адекватно оценить состояние мягкотканных структур плечевого сустава и суставного хряща, а также размеры, локализацию и «поведение» дефекта головки плеча в различных положениях конечности

Нюансы техники:
• При необходимости восстановления повреждения Банкарта подлопаточную мышцу необходимо отделить от капсулы медиальней линии сустава
• Раскрытие синовиального продолжения надостной мышцы над сухожилием длинной головки двуглавой мышцы обеспечит больший объем наружной ротации плеча и лучшую визуализацию и доступ к повреждению Хилла-Сакса
• Мы не рекомендуем пользоваться миорелаксантами во время операции, это позволяет предотвратить случайное повреждение мышечно-кожного и подмышечного нервов во время доступа

Ошибки техники:
• Релиз передне-нижней капсулы от анатомической шейки плеча является важным для адекватного обзора этапом операции. С тем, чтобы минимизировать риск повреждения подмышечного нерва, аккуратно мобилизуйте капсулу непосредственно от кости

Спорные вопросы:
• Переднюю капсулу и подлопаточную мышцу можно не отделять друг от друга и мобилизовывать единым комплексом, однако мы предпочитаем восстанавливать капсульно-связочные структуры отдельно, особенно в случаях, когда требуется устранение перерастяжения капсулы
• Некоторые авторы утверждают, что у пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью и крупными дефектами головки плеча сначала может быть выполнена артроскопическая реконструкция (повреждение Банкарта), а затем использован ограниченный задний доступ к дефекту головки плеча (Kropf и Sekiya, 2007). Однако мы считаем, что при аллокостной реконструкции и эндопротезировании дефекта дельтовидно-грудной доступ все еще остается «золотым стандартом» и наиболее знакомым большинству хирургов доступом

в) Техника операции: аллокостной реконструкции:

1 этап:
- После адекватного обнажения дефекта Хилла-Сакса с помощью сагиттальной микропилы дефект сглаживается и ему придается шевронная форма с тем, чтобы сформировать кровоточащее костное ложе, к которому будет фиксирован аллотрансплантат. Шевронная форма выбирается в соответствии с клиновидной формой аллотрансплантата головки плеча, который должен импактироваться в соответствующий ему по форме дефект (рис. 7)
- Измеряются необходимые размеры дефекта. На рисунке 8 обозначены основание (х), высота (у), длина (z) и часть внешней окружности (с) дефекта. Трансплантат моделируется в соответствии с этими размерами с точностью до миллиметра

Нюансы 1 этапа операции:
• Чтобы наилучшим образом восстановить исходную анатомию и увеличить шансы на заживление, следует уделить особое внимание формированию точных по размерам и плоских поверхностей вдоль основания и сторон дефекта и соответствующего по размерам трансплантата. Для окончательной обработки и сглаживания дефекта можно использовать ручной рашпиль
• При формировании трансплантата с его размерами лучше ошибиться в большую сторону и более точно отмоделировать его позже, нежели чем трансплантат окажется слишком мал. Если донорский фрагмент имеет не совсем ровные края, эти небольшие неровности можно затем сгладить, заполнив свободные пространства костной крошкой (см. рис. 12)

Ошибки 1 этапа операции:
• Необходимо понимать, что изменение размеров трансплантата в одной плоскости приведет к изменению и остальных его размеров, что в конечном итоге может привести к несоответствию формы трансплантата и его ложа

2 этап:
- На донорской головке плеча локализуется и маркируется квадрант, соответствующий локализации дефекта (рис. 9)
- Из донорской головки плеча формируется трансплантат шевронной формы. Этот клин должен быть по всем размерам на 2-3 мм больше измеренного размера дефекта головки (рис. 10)
- Аллотрансплантат провизорно помещается в дефект и окончательно моделируется во всех трех плоскостях. Сначала микропилой устраняется избыточная длина трансплантата, затем подгоняются остальные два его размера
- Окончательное моделирование трансплантата выполняется по одной из сторон за один раз, пока он не будет соответствовать форме и размерам дефекта во всех плоскостях — основание, высота, длина и окружность

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Для фиксации трансплантата можно использовать безголовчатые компрессирующие винты с различным шагом резьбы. Вне зависимости от типа используемых винтов их головки должны быть погружены ниже уровня суставного хряща. Оценка свободы движений в плечевом суставе поможет вам убедиться в этом

3 этап:
- По завершении моделирования трансплантата он помещается в дефект таким образом, чтобы восстановить конгруэнтность суставной поверхности
- Трансплантат временно фиксируется в ложе 2-3 гладкими 1,1 мм спицами Киршнера (рис. 11)
- По спицам вводятся 3,5-мм полнорезьбовые кортикальные винты. Эти винты должны быть стягивающими. Головки винтов должны быть погружены в толщу хряща. На рисунке 12 представлена интраоперационная картина после окончательной фиксации трансплантата двумя винтами

4 этап:
- Сустав обильно промывается, после чего оцениваются движения в суставе. Мы должны убедиться, что реконструированная головка плеча обеспечивает плавные и беспрепятственные движения в суставе
- Разрез капсулы ушивается рассасывающимися швами. При патологических изменениях капсулы и суставной губы, на этом этапе выполняются соответствующие вмешательства. При необходимости может быть выполнено натяжение капсулы
- Сухожилие подлопаточной мышцы анатомично рефиксируется к оставшейся манжетке сухожилия. При ушивании сухожилия старайтесь не укоротить его
- Объединенное сухожилие, дельтовидная и большая грудная мышцы возвращаются на место, дельтовидно-грудной интервал не ушивается
- Подкожная клетчатка ушивается рассасывающимся шовным материалом 2-0, кожа — непрерывным внутрикожным швом с использованием рассасывающегося шовного материала 4-0

г) Техника операции: частичное эндопротезирование суставной поверхности головки плеча:
- Доступ и обнажение дефекта Хилла-Сакса при частичной артропластике головки плеча (протезом HemiCAP; Arthrosurface, Franklin, Massachusetts) осуществляется так же, как описано выше
- После обнажения дефекта над его центром устанавливается направитель, соответствующий размерам дефекта, и по направителю в головку плеча вводится направляющая спица (рис. 13). Направитель определяет диаметр покрытия дефекта и должен устанавливаться перпендикулярно суставной поверхности. Между ним и суставной поверхностью должно быть по меньшей мере четыре точки контакта
- По направляющей спице последовательно сверлом (рис. 14, А) и метчиком (рис. 14, Б) формируется канал, в который устанавливается постоянный держатель конуса. Последний должен располагаться заподлицо или несколько глубже окружающей поверхности хряща, в противном случае окончательный имплант будет возвышаться над суставной поверхностью. В случае остеопении для фиксации держателя можно использовать цемент
- В держатель конуса устанавливается шаблон для выбора размера суставного компонента (рис. 15). При определении размера используют четыре ключевые точки: верх/низ, медиально/латерально
- По спице устанавливается ример суставной поверхности (рис. 16, А), который погружается в губчатую кость до тех пор, пока не достигнет держателя конуса (рис. 16, Б). Старайтесь не изгибать направляющую спицу, иначе римирование будет асимметричным
- Устанавливается пробный имплант и подтверждается правильность выбранного размера
- Окончательный суставной компонент в правильном положении плотно устанавливается в конус с помощью импактора (рис. 17). Поверхность импланта должна располагаться на одном уровне с окружающим суставным хрящом (рис. 18)
- После тщательного промывания сустава и коррекции дефицита суставной впадины восстанавливается капсула и остальные ткани, как описано выше

- Также рекомендуем "Уход после операции по поводу нестабильности плечевого сустава с дефицитом головки плеча"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.7.2022