Техника, этапы операции артроскопической реконструкции верхней суставной губы плечевого сустава и прикрепления двуглавой мышцы при SLAP-повреждении (передне-заднем повреждении верхней суставной губы плеча)
а) Положение пациента:
- Операция может выполняться в положениях на боку или пляжного кресла, обеспечивающих свободный доступ для формирования передних и задних портов (рис. 8)
Нюансы укладки пациента:
• Положение пляжного кресла обладает рядом преимуществ: это более ана-томичное положение, более комфортные условия для работы анестезиологической бригады, простота конверсии в открытое вмешательство при необходимости, возможность дистракции плечелопаточного сустава под действием собственного веса конечности
• Для диагностики ущемления ДГБ и нестабильности проксимальной порции ДГБ вследствие повреждения стабилизирующего сухожилия комплекса, клинические проявления которого могут напоминать SLAP-разрыв (см. рис. 3), обязательно проведение артроскопического теста активной компрессии
Рисунок 8
Ошибки укладки пациента:
• Ошибочно выполненное вмешательство при отсутствии патологии, за которую принимается нормальный анатомический вариант биципитолабрального комплекса, может вести к значительной потере наружной ротации плеча, синдрому замороженного плеча и/или хроническому болевому синдрому
Оснащение:
• Оперируемая конечность позиционируется с использованием любого устройства, которое не мешает движениям плеча и обеспечивает фиксацию конечности в любом необходимом положении
б) Порты и доступы:
- Адекватное размещение портов облегчает восстановительные вмешательства, минимизирует вероятность ятрогенного повреждения хряща, мягких тканей, а также уменьшает продолжительность операции. Хирург должен пропальпировать и маркировать поверхностные анатомические ориентиры: ключицу, акромион и клювовидный отросток
- СЗП формируется в виде прокола кожи скальпелем №11. Он должен располагаться примерно на 2 см ниже и 1 см медиальнее заднелатерального угла акромиона. С помощью тупоконечного обтуратора осуществляется вход в плечелопаточный сустав (рис. 9)
- Передние порты-«близнецы» (O'Brien):
• Передний верхний порт (ПВП) формируется под визуальным контролем с предварительной локализацией спинальной иглой выше и латеральнее клювовидного отростка. Этот порт должен входить в сустав над сухожилием двуглавой мышцы в области ротаторного интервала. Формированию этого порта следует уделить особое внимание, поскольку именно он используется для введения якорей. В идеале порт должен быть направлен к надсуставному бугорку под углом около 45° (см. рис. 9)
• Передний средний порт (ПСП) формируется методом «изнутри наружу» на 2 см ниже ПВП в области ротаторного интервала выше верхнего края сухожилия подлопаточной мышцы (см. рис. 9)
- Трансротаторный порт (O'Brien) очень эффективен при заднераспространенных SLAP-разрывах. С тем, чтобы минимизировать повреждение ротаторной манжеты и оставаться медиальнее мышечно-сухожильного перехода, мы предпочитаем использовать чрескожный комплект инструментов (Arthrex, Naples, Florida)
- Дополнительные порты:
• Порт Wilmington располагается на 1 см кпереди и 1 см ниже заднелатерального угла акромиона. Для минимизации повреждения ротаторной манжеты в этой области рекомендуется пользоваться чрескожными инструментами (Arthrex, Naples, Florida)
• Порт Neviaser (надостный порт) располагается в области угла надостной ямки и локализуется с помощью спинальной иглы. Этот порт особенно полезен для чрескожного проведения швов
Рисунок 8
Нюансы техники:
• Если порт не позволяет выполнить необходимую манипуляцию, необходимо сформировать дополнительный порт. Это сократит время операции и оптимизирует технику установки якоря
• Максимальное увеличение расстояния между портами-"близнецами" (передневерхним и передненижним) делает их более удобными и упрощает работу
Ошибки техники:
• Излишне медиальное, латеральное или низкое расположение передних портов ограничит возможности доступа в надсуставную область
в) Техника операции:
1 этап:
- Обязательно тщательное диагностическое обследование плечелопаточного сустава из заднего и переднего портов, включающее оценку состояния нижнего плечесуставного связочного комплекса, суставной губы, области прикрепления ротаторной манжеты, ротаторного интервала, костных структур плечевого сустава, а также прикрепления двуглавой мышцы и внутрисуставной порции ее сухожилия. Прикрепление двуглавой мышцы лучше всего видно из заднего порта, а через передний порт вводится щуп
- Выполняется артроскопический тест активной компрессии, для чего плечо сгибается вперед до 90°, локоть полностью разгибается, после чего плечо приводится до 10-15° и выполняется внутренняя ротация. Сухожилие двуглавой мышцы, ее прикрепление и верхняя губа смещаются вниз и медиально. При нестабильном SLAP-разрыве поврежденная суставная губа может интерпонировать между суставной впадиной и головкой плеча. Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы может проявляться ущемлением его в суставе, которое устраняется при наружной ротации плеча. Этот тест должен выполняться до формирования переднего порта, поскольку последний может изменить ход или морфологию сухожилия
- Оценка нестабильности включает динамическое смещение головки плеча, симптом сквозного проезда и оценку целостности передней и задней суставной губы
Нюансы 1 этапа операции:
• Особое внимание следует обращать на состояние канала двуглавой мышцы, внутрисуставной порции сухожилия ДГБ, соотносить их с предоперационными признаками поражения канала (болезненность при пальпации канала и положительный симптом O'Brien). В недавнем исследовании Taylor и O'Brien отмечали, что симптом O'Brien и болезненность при пальпации обладают 93-96% отрицательной прогностической ценностью в отношении внесуставной патологии канала двуглавой мышцы
Ошибки 1 этапа операции:
• Отсутствие должного внимания сопутствующей патологии плечевого сустава ведет к неполной удовлетворенности пациента проведенным лечением
Рисунок 10
2 этап:
- Следует отличать друг от друга нормальные анатомические варианты от патологических изменений
- Повреждения прикрепления двуглавой мышцы впервые были описаны Andrews et al. (1985). Позже Snyder et al. (1990) выделили в отдельную форму разрывы верхней суставной губы и предложили термин SLAP-разрывы. Другие авторы предложили различные классификации этих повреждений, однако наиболее клинически значимой частью любой классификации является выделение среди повреждений стабильных и нестабильных. Ниже представлена оригинальная классификация, предложенная Snyder (рис. 10):
• Тип I (стабильный) — изнашивание верхней суставной губы и ограниченная дегенерация. Такие повреждения часто возникают в результате повторяющихся микротравм. Клиническая значимость этого типа повреждений остается предметом споров. Прикрепление двуглавой мышцы интактно
• Тип II (нестабильный) — отделение верхней суставной губы и прикрепления двуглавой мышцы от верхнего края суставной впадины. Это наиболее распространенный тип SLAP-разрывов, подлежащий хирургическому лечению
• Тип III (стабильный) — отделение суставной губы по типу «ручки лейки» с интактным прикреплением двуглавой мышцы
• Тип IV (нестабильный) — отделение суставной губы по типу «ручки лейки» с вовлечением прикрепления двуглавой мышцы
Нюансы 2 этапа операции:
• При стабильных SLAP-разрывах (I и III типы) в зависимости от сопутствующих клинических и артроскопических находок, которые обнаруживаются у 70% пациентов, может быть выполнен дебридмент± бицепс-тенодез
• При нестабильных SLAP-разрывах (II и IV типы) должна выполняться рефиксация суставной губы (см. 3 этап) и/или бицепс-тенодез (также в зависимости от сопутствующих клинических и артроскопических находок)
Ошибки 2 этапа операции:
• Не следует путать нормальные анатомические варианты с патологическими SLAP-разрывами
• Возраст старше 36 лет считается фактором риска несостоятельности шва после рефиксации SLAP-разрыва
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
3 этап:
- Фиброзные ткани под суставной губой удаляются стандартным 4 мм шейвером
- Выполняется декортикация верхнего края суставной впадины под зоной прикрепления двуглавой мышцы до кровоточащей кости, для чего используется шаровидный бор или шейвер (рис. 11)
- Через ПВП с помощью артроскопического выкусывателя формируется отверстие для введения шовного якоря (рис. 12)
- Число и расположение якорей определяется характером повреждения:
• При использовании одного якоря с двумя нитями якорь устанавливается непосредственно под прикреплением двуглавой мышцы, а нити проводятся сзади (1) и спереди (1) от точки прикрепления двуглавой мышцы
• При использовании двух якорей они устанавливаются через трансротаторный порт (предпочитаемый нами метод) спереди (1) и позади (1) точки прикрепления двуглавой мышцы
• При SLAP-разрывах с асимметричным передним или задним распространением разрыва может понадобиться большее число якорей. Трансротаторный порт наиболее полезен при лечении SLAP-разрывов с задним распространением. На рисунке 13, А показан значительный заднераспространенный SLAP-разрыв, для фиксации которого использованы три якоря, введенные через трансротаторный порт (см. рисунок 13, Б):
Для лучшего контакта суставной губы с зоной ее прикрепления без избыточного натяжения ДГБ можно использовать горизонтальные матрасные швы
Использование безузловых якорей позволяет уменьшить ирритацию и возможный хондролиз вокруг узлов. Это также уменьшает продолжительность операции
- Шовный якорь импактируется в сформированное для него отверстие и погружается на необходимую глубину
- Путем потягивания за нити оценивается стабильность установленного якоря
- Нити выводятся через ПСП
- Прикрепление двуглавой мышцы через ПВП прошивается с помощью прошивателя, и нить выводится через ПСП. Дополнительно губа прошивается кпереди от прикрепления двуглавой мышцы, и нить также выводится через ПСП
• На рисунке 14, А показана схема прошивания губы при использовании одного якоря с двумя нитями
• На рисунке 14, Б показана схема прошивания губы при использовании двух якорей и трансротаторного порта
- Оба конца задней нити выводятся через ПВП и связываются с использованием артроскопического скользящего блокируемого узла, при этом завязывание узла осуществляется на нити, проведенной через суставную губу. Концы нити срезаются
• На рисунке 15, А представлен вариант фиксации при использовании одного якоря с двумя нитями
• На рисунке 15, Б представлен вариант фиксации с использованием двух якорей и трансротаторного порта
- Описанные шаги повторяются с передней нитью. На рисунке 16, А показан окончательный вид фиксации при использовании одного якоря с двумя нитями, на рисунке 16, Б — при использовании двух якорей и трансротаторного порта
- Качество фиксации оценивается с помощью артроскопического крючка
- При прямом визуальном контроле выполняется полный объем движений в суставе и оценивается стабильность шва, определяются положения, в которых шов наиболее уязвим
Нюансы 3 этапа операции:
• По завершении шва необходимо внимательно оценить его качество в различных положениях плечевого сустава, обращая внимание на те положения, в которых шов подвергается перегрузкам. Эти положения служат ориентирами для последующей послеоперационной реабилитации
• Введение шейвера через СЗП упрощает доступ и дебридмент задней части прикрепления двуглавой мышцы
• После локализации точки прикрепления двуглавой мышцы работайте кистью, в которой держите выкусыватель, латерально и кзади, чтобы сформировать точку введения якоря в области верхнего края суставной впадины более перпендикулярно к поверхности кости (см. рис. 12)
Ошибки 3 этапа операции:
• Неточный выбор угла атаки или излишне агрессивные манипуляции выкусывателем могут привести, соответственно, к повреждению суставной поверхности или пенетрации в шейку лопатки
• В процессе рефиксации прикрепления двуглавой мышцы старайтесь не перерастянуть сухожилие, поскольку это может стать причиной сохраняющегося болевого синдрома
