Показания для операции при нестабильности плечевого сустава с дефицитом головки плеча
а) Показания:
- Показанием к анатомической аллореконструкции дефектов головки плеча является сохраняющаяся клинически значимая плечелопаточная нестабильность или болезненные щелчки, блокирование сустава у пациента с крупным сцепляющимся повреждением Хилла-Сакса
- Частичное протезирование суставной поверхности головки плеча является современной альтернативой реконструкции при значительном дефиците головки плеча
- Эти операции нередко являются вторичными вмешательствами у пациентов, у которых оказались неэффективными ранее выполненные мягкотканые стабилизирующие вмешательства
Ошибки при выборе показаний:
• Невнимание к значительным дефектам головки плеча (в дополнение к недостаточности капсулы и суставной губы) у пациента с клинически выраженной передней плечелопаточной нестабильностью в случаях, когда во время первичной операции устраняется только повреждение Банкарта, ведет к сохранению нестабильности плечевого сустава
• Противопоказаниями к операции являются выраженный артроз плечелопаточного сустава, инфекция и нерепарабельный разрыв ротаторной манжеты
Спорные вопросы:
• Крупный дефект Хилла-Сакса, в который попадает край суставной впадины лопатки в функциональном положении отведения и наружной ротации плеча, т.е. «сцепляющийся дефект Хилла-Сакса», если он выявляется до первичного хирургического вмешательства, может быть устранен во время первичной стабилизирующей процедуры
• Пациентам группы высокого риска повторных вывихов (например, пациенты с эпилепсией и рецидивирующей передней нестабильностью и крупными дефектами Хилла-Сакса) устранение дефекта головки может быть выполнено во время первичной операции
• Сложностями, связанными с аллокостной реконструкцией, являются доступность аллотрансплантата, потенциальная несостоятельность металлоконструкций и резорбция трансплантата. Частичное протезирование суставной поверхности лишено этих недостатков, однако не сегодняшний день нет ни одного исследования, посвященного отдаленным результатам такого протезирования
Варианты лечения:
• Согласно стандартным клиническим рекомендациям, консервативное лечение возможно при дефектах головки плеча менее 25% площади суставной поверхности без клинических признаков плечелопаточной нестабильности
• Варианты хирургического лечения клинически значимых сцепляющихся дефектов 25-40% суставной поверхности головки плеча в литературе варьируют в широких пределах. Это открытые передние вмешательства, например, открытое перемещение капсулы, призванное ограничить объем наружной ротации и предотвратить тем самым сцепление дефекта головки с суставной впадиной. Это ротационная проксимальная остеотомия плеча, перемещение в дефект подлопаточной мышцы с тем, чтобы сделать его внесуставным, или артроскопический ремплиссаж. Также это заполнение дефекта таким образом, чтобы устранить условия для его сцепления. С этой целью выполняется пластика кортикально-губчатым трансплантатом из подвздошного гребня, костно-суставным аллотрансплантатом головки бедра или замещающим суставную поверхность имплантом. При очень больших дефектах (>45% суставной поверхности), особенно в сочетании с застарелыми вывихами или артритом, рекомендуется эндопротезирование плечевого сустава геми- или тотальным протезом
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Физикальное исследование плечевого сустава с дефектом головки плеча должно фокусироваться в первую очередь на осмотре старых хирургических доступов или оценке асимметрии по сравнению с противоположным плечом
- Дополнительное обследование включает:
• Оценку объема активных и пассивных движений в плечевом суставе
• Оценку целостности и силы мышц ротаторной манжеты по сравнению с противоположным плечом
• Детальную оценку гипермобильности головки плеча в переднем, заднем и нижнем направлениях
- У пациентов с повреждениями Хилла-Сакса необходимо выполнить тесты предчувствия вывиха в различных положениях плеча. Пациенты с крупными дефектами Хилла-Сакса обычно предчувствуют наступление вывиха в положении отведения гораздо менее 90° и наружной ротации 90°
- Стандартная рентгенография:
• Выполняется рентгенография плечевого сустава в передне-задней проекции при внутренней и наружной ротации плеча, в истинной прямой проекции, боковой подмышечной проекции и в проекции Stryker
• Рентгенография обычно не позволяет адекватно оценить размеры дефекта Хилла-Сакса. На рисунке 1 показаны рентгенограммы в передне-задней (рис. 1, А) и подмышечной боковой (рис. 1, Б) проекциях пациента с рецидивирующими передними вывихами плеча: виден крупный дефект Хилла-Сакса
- Компьютерная томография (КТ):
• Всем пациентам перед операцией должна выполняться КТ, позволяющая оценить костную архитектуру, морфологию и размеры дефекта Хилла-Сакса
• К интерпретации томограмм следует подходить внимательно, поскольку плоскость дефекта Хилла-Сакса расположена косо и не совпадает с плоскостью аксиальных срезов, получаемых при исследовании, поэтому размеры дефекта по этим аксиальным срезам могут недооцениваться
• На рисунке 2 представлены аксиальный (рис. 2, А) и фронтальный (рис. 2, Б) КТ-срезы пациента с рецидивирующими передними вывихами плеча. Здесь имеет место крупный сцепляющийся дефект Хилла-Сакса задневерхне-латеральной поверхности головки плеча. Обратите внимание, что этому пациенту ранее выполнялась открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома большого бугорка—бугорок был фиксирован двумя винтами
• Трехмерная КТ-реконструкция позволяет более полно оценить размеры и локализацию дефекта и обеспечивает возможность увидеть, какая часть суставной поверхности повреждена
- Магнитно-резонансная томография (МРТ):
• МРТ позволяет оценить сопутствующие повреждения мягких тканей, а также детали костного дефекта. Аксиальные MP-сканы информативны в отношении оценки не только морфологии крупного дефекта Хилла-Сакса, но и патологии мягких тканей, сопутствующей передним вывихам плеча (рис. 3 и 4)
• Динамическая МРТ в положении отведения и наружной ротации может быть полезна в случаях, когда необходимо оценить, какова роль имеющегося дефекта в формировании нестабильности плечевого сустава
- Результаты КТ и МРТ используются в ходе предоперационного планирования для выбора подходящего аллотрансплантата головки плеча. Также с этой целью возможно использование стандартных рентгенограмм с маркерами увеличения изображения. Определение размера аллотрансплантата проксимального конца плечевой кости требует наличия специального протокола измерений, используемого хирургом и специалистами тканевого банка, осуществляющего заготовку кости
- При частичном эндопротезировании суставной поверхности предварительные измерения выполняются по рентгенограммам, а окончательные — уже во время операции
в) Хирургическая анатомия:
- Используется стандартный дельтовидно-пекторальный доступ
- Анатомические ориентиры:
• Передняя, латеральная и задняя границы акромиона
• Клювовидный отросток
• Акромиально-ключичный сустав
• Дельтовидно-грудная борозда
- Поверхностные ткани:
• Нервный «водораздел» проходит между дельтовидной мышцей (подмышечный нерв) и большой грудной мышцей (медиальный и латеральный грудные нервы)
• В пределах дельтовидно-грудного интервала локализуется головная вена
• Ретракция большой грудной мышцы медиально, а дельтовидной латерально обнажает объединенное сухожилие
- Глубокие ткани:
• Объединенное сухожилие отводится в медиальном направлении. Делать это следует аккуратно, чтобы не повредить мышечно-кожный нерв. Этот нерв входит в брюшко клювоплечевой мышцы медиально на 5-8 см дистальнее прикрепления мышцы к клювовидному отростку
• Триада передних огибающих плечевую кость сосудов служит ориентиром нижней границы подлопаточной мышцы
• Подмышечный нерв располагается глубже передних огибающих сосудов и поверхностнее подлопаточной мышцы на уровне суставной впадины лопатки. Затем он следует непосредственно под суставной впадиной, где при слишком агрессивной работе в области нижней суставной губы может быть поврежден
• Подлопаточная мышца рассекается вертикально на всю толщу в 0,5 см медиальнее ее прикрепления к малому бугорку, край мышцы прошивается и берется на держалки для последующей рефиксации
• Острым путем, следуя в медиальном направлении к шейке лопатки, формируется интервал между подлопаточной мышцей и передней/нижней капсулой
- Следующие этапы доступа к хондральному дефекту головки плеча описаны в следующей статье на сайте - посвященной технике операции
