Показания для артроскопической реконструкции верхней суставной губы плечевого сустава и прикрепления двуглавой мышцы при SLAP-повреждении (передне-заднем повреждении верхней суставной губы плеча)
а) Показания:
- Стойкая симптоматика, обусловленная повреждением верхней суставной губы и прикрепления двуглавой мышцы, сохраняющаяся несмотря на проводимое в течение длительного времени (>3 месяцев) консервативное лечение у пациентов с высокими функциональными запросами, которые согласны и способны соблюдать требования длительной послеоперационной реабилитации
б) Обследование и лучевая диагностика:
- В анамнезе у пациентов может быть падение на отведенную вперед руку, внезапная тракция плеча или повторные микротравмы у спортсменов, чья профессиональная деятельность связана с бросками из-за головы. Симптомы SLAP-повреждения могут быть вариабельны и неспецифичны, они включают механическую симптоматику (ощущение щелчков) при работе руками над головой и неопределенную боль в глубине или в заднем отделе плечевого сустава
- Клиническое обследование плечевого сустава включает оценку состояние статических и динамических стабилизаторов, а также объема движений в плечевом суставе. Разрывы суставной губы часто сочетаются с изолированным снижением силы наружной ротации плеча, причиной которого может быть сдавление надлопаточного нерва паралабральной кистой (рис. 1)
- Для выявления симптомов, связанных со SLAP-разрывами, предложен ряд клинических тестов. Однако мы рекомендуем клиницистам говорить о повреждении БиципитоЛабрального Комплекса (БЛК), поскольку очень часто имеет место повреждение сразу нескольких зон этого комплекса. Ниже представлены клинические тесты, которые мы используем в своей практике (рис. 2; Тройной тест— болезненность при пальпации в области канала двуглавой мышцы, тест активной компрессии [симптом O'Brien], бросковый тест. Традиционные тесты — полная банка, пустая банка, тесты Speed и Yergason. Прочие тесты — провокационный болевой тест, ротационный компрессионный тест. Во всех случаях воспроизведение жалоб пациента считается положительным результатом тестов
Рисунок 1
Рисунок 2
Тройной тест:
- Тест активной компрессии (симптом O'Brien) — плечо сгибается вперед до 90°, приводится до 10-15°, локтевой сустав полностью разогнут (рис. 2, А и Б). Исследующий давит на руку пациента вниз сначала в положении максимальной внутренней ротации, затем в положении максимальной наружной ротации. Боль в глубине плечевого сустава, появляющаяся в положении максимальной внутренней ротации и исчезающая в положении максимальной наружной ротации, считается положительным результатом теста
- Бросковый тест (см. рис. 2, В) выполняется в положении отведения 90°, сгибания локтевого сустава 90° и максимальной наружной ротации — это положение напоминает позднюю фазу броска. Пациент делает шаг вперед, ускоряясь, и «совершает бросок», а исследующий оказывает сопротивление этому движению
- Пальпация канала внесуставной порции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (рис. 2, Г) выполняется в положении нейтральной ротации, а затем при внутренней и наружной ротации, вызывая болезненность в этой области
Традиционные тесты:
- Тест Speed (см. рис. 2, Д) выполняется в положении супинации предплечья, разгибания локтевого сустава и сгибания плеча вперед до 60-90°. Исследующий оказывает давление на руку, а пациент сопротивляется этому давлению
- Тест Yergason (см. рис. 2, Е) выполняется в положении приведения плеча к корпусу, сгибания локтевого сустава до 90° и полной пронации предплечья. Пациент с силой супинирует предплечье, а исследующий оказывает ему сопротивление
- Тест «полная банка» (см. рис. 2, Ж) выполняется в положении сгибания плеча вперед в плоскости лопатки до 90°, первый палец кисти смотрит вверх. Пациент из этого положения продолжает поднимать руку, а исследующий оказывает ему сопротивление
- Тест «пустая банка» (см. рис. 2, З, тест Jobe) выполняется аналогично предыдущему, только первый палец кисти направляется вниз
Прочие тесты:
- Провокационный болевой тест (Mimori) — в положении сидя плечо отводится до 90-100°, локоть полностью разгибается. Аналогично тесту O'Brien, исследующий давит сначала на полностью пронированное, а затем полностью супинированное плечо. Положительный результат теста характеризуется исчезновением боли в последнем положении
- Ротационный компрессионный тест (Andrews и Gidumal) — плечо отводится до 90°, локоть сгибается также до 90°. Исследующий пассивно ротирует плечо внутрь и наружу, оказывает аксиальную нагрузку на головку плеча в направлении суставной впадины. Появление боли или механических симптомов свидетельствует о положительном результате теста
Стандартная рентгенография:
- Выполняется рентгенография в передне-задней, боковой и Y-лопаточной проекциях
- Рентгенограммы у пациентов с изолированными SLAP-повреждениями неинформативны в отношении диагностики этих повреждений, однако позволяют диагностировать сопутствующую патологию плечевого сустава
Рисунок 3
Магнитно-резонансная томография:
- Магнитно-резонансная томография (MPT) является весьма информативным методом оценки состояния мягкотканных структур плечелопаточного сустава и позволяет диагностировать в т.ч. разрывы суставной губы и SLAP-повреждения
- Не забывайте, что встречаются множественные повреждения БЛК, и то, что, несмотря на высокую информативность, возможности MPT все же ограничены в отношении диагностики некоторых повреждений, особенно в пределах канала сухожилия двуглавой мышцы
- MP-артрография считается более информативным методом диагностики SLAP-повреждений, поскольку ее информативность в меньшей степени зависит от опыта оператора, и она непосредственно позволяет увидеть жидкость в области имеющегося разрыва верхней суставной губы
- Артроскопия плечевого сустава является «золотым стандартом» диагностики и лечения SLAP-повреждений. Показания к диагностической артроскопии включают пациентов с положительными в отношении повреждения биципитолабрального комплекса результатами клинических тестов ± соответствующими МР-находками, у которых оказывается неэффективным проводимое в течение более трех месяцев, консервативное лечение:
• Обязательна статическая и динамическая артроскопическая ревизия сустава. Дифференциально-диагностический ряд при SLAP-повреждениях достаточно широк, поэтому во время артроскопии всегда следует искать другие возможные источники болевого синдрома — повреждения ротаторной манжеты, артрит, другие поражения биципитолабрального комплекса. До 70% пациентов с повреждениями биципитолабрального комплекса имеют повреждения этого комплекса более, чем одной локализации
• Всем пациентам во время артроскопии должен выполняться описанный O'Brien артроскопический тест активной компрессии. Для этого плечо сгибается вперед до 90° и приводится до 10-15°. При непосредственном контроле из стандартного заднего порта (СЗП) плечо пассивно ротируется внутрь и наружу. При SLAP-повреждении можно видеть, как поврежденный в области прикрепления двуглавой мышцы сегмент суставной губы смещается вниз и медиально. Иногда при артроскопии область крепления двуглавой мышцы оказывается интактной, однако во время артроскопического теста активной компрессии происходит ущемление проксимальной части длинной головки двуглавой мышцы (рис. 3, А и Б), что говорит в пользу того, что именно это является истинным источником симптомов у пациента
• В ряде недавних исследований показано, что возможности диагностической артроскопии в отношении полноценной диагностики патологии БЛК, особенно внесуставной порции сухожилия, ограничены
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
в) Хирургическая анатомия:
- Для понимания значимости SLAP-разрыва хирург должен рассматривать БЛК как единое целое (рис. 5). БЛК можно разделить на три отдела: внутренний, переходный и канал двуглавой мышцы. «Внутренний» отдел включает верхнюю суставной губу и прикрепление двуглавой мышцы. «Переходный» отдел—это внутрисуставная порция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (ДГБ) и стабилизирующий сухожилия связочный комплекс. «Канал двуглавой мышцы» — это внесуставная порция ДГБ и костно-фиброзный канал
Суставная губа:
- Суставная губа—это соединительно-тканная структура треугольной формы, прикрепляющаяся по периферии суставной впадины лопатки
- При артроскопии необходимо отличать друг от друга нормальные анатомические вариации передней суставной губы и патологические ее изменения
• Сублабральное отверстие (рис. 6, А и Б)
• Сублабральное отверстие с тяжеподобной средней плечесуставной связкой (СПСС, рис. 7, А)
• Отсутствие передневерхнего сегмента губы
• Комплекс Буфорда—тяжеподобная СПСС и отсутствие передневерхнего сегмента суставной губы (см. рис. 7, Б)
• Вариабельность прикрепления двуглавой мышцы к верхней части суставной впадины
Верхняя суставная губа:
- В области верхнего сегмента суставной губы в норме может встречаться заворот синовиальной оболочки, проникающий под суставную губу на различную глубину. Менискоидная верхняя губа представляет собой гипертрофированную губу с глубоким синовиальным заворотом под ней без отрыва от края суставной впадины лопатки. Этот вариант является нормальным анатомическим вариантом, и не следует путать его с SLAP-разрывом
Прикрепление двуглавой мышцы:
- Прикрепление ДГБ интимно связано с верхней суставной губой. К лопатке ДГБ прикрепляется в области надсуставного бугорка в позиции 12 часов примерно на 5 мм медиальнее верхнего края суставной впадины
- Vangsness et al. показали, что ДГБ прикрепляется к надсуставному бугорку в 50% случаев и к верхней суставной губе в остальных 50%. Описаны 4 типа прикрепления двуглавой мышцы:
• Тип I полностью прикрепляется к задней губе
• Тип II прикрепляется преимущественно к задней губе и отчасти к передней губе
• Тип III в равной степени прикрепляется к задней и передней губе
• Тип IV в основном прикрепляется к передней губе
Внутрисуставная порция ДГБ:
- Нормальный объем движений плечевого сустава в плоскости лопатки требует, чтобы экскурсия ДГБ составляла 2 см
- ДГБ содержит в себе нервные окончания, обеспечивающие ноцицептивную чувствительность
- Подтягивание при артроскопии внесуставной порции сухожилия в полость сустава крючком позволяет частично осмотреть и эту часть сухожилия
- Блок сухожилия двуглавой мышцы—это капсульно-связочный комплекс, стабилизирующий ДГБ в проксимальной части межбугорковой борозды (1 зона канала двуглавой мышцы). Если ДГБ в этой зоне нестабильна, предпочтение следует отдавать тенодезу даже при наличии SLAP-разрыва
Канал двуглавой мышцы:
- Канал двуглавой мышцы включает внесуставную порцию ДГБ и ограничен костно-фиброзными стенками. Канал делится на три зоны:
• Зона 1 — это, собственно, костная борозда, начинающаяся в области суставного края (блока двуглавой мышцы) и продолжающаяся до дистального края подлопаточной мышцы
• Зона 2 — «ничейная земля» — область между дистальным краем подлопаточной мышцы и проксимальным краем сухожилия большой грудной мышцы. Так названа потому, что она не визуализируется артроскопически сверху и не видна из открытого субпекторального доступа снизу
• Зона 3 — субпекторальная область дистальнее проксимального края сухожилия большой грудной мышцы
