Уход после операции доступа в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Голеностопный сустав фиксируется съемной шиной в нейтральном положении на восемь недель. Шина используется в состоянии покоя, при ходьбе можно использовать шарнирный ортез. У некомплаентных пациентов вместо ортеза лучше использовать жесткую повязку из Скотчкаста
- В первые восемь недель после операции допускается только частичная нагрузка на стопу (15-20 кг)
- Через восемь недель после операции выполняется рентгенологический контроль (рис. 9, А—Б), а через четыре месяца — КТ-контроль (рис. 9, В-Д)
- По завершении консолидации, обычно через 8-12 недель, разрешается полная нагрузка и ходьба без вспомогательных средств опоры
- Программа реабилитации включает восстановление активных и пассивных движений (рис. 9, Е), укрепление мышц, проприоцептивные тренировки и тренировку походки
- Возвращение к труду при сидячей работе возможно через 2-3 недели после операции, а пациенты, занятые тяжелым физическим трудом, возвращаются на работу через 3-4 месяца. При тяжелых условиях труда пациенты длительно должны использовать жесткую обувь
- Возвращение к занятиям спортом зависит от индивидуальных особенностей и вида спорта, которым хочет заниматься пациент, и возможно не ранее 3-6 месяцев после операции
Рисунок 9
Нюансы послеоперационного ведения:
• Использование устройств пассивного восстановления движений, включающих пронацию/супинацию стопы ускорит функциональное восстановление пациента
• В первые месяцы после окончания иммобилизации настоятельно рекомендуется ношение компрессионного трикотажа и упражнения, направленные на растягивание ахиллова сухожилия
Ошибки послеоперационного ведения. Возможные осложнения операции включают:
- Проблемы с заживлением раны вследствие поверхностной инфекции
- Потерю достигнутой коррекции вследствие слишком агрессивной мобилизации/ранней нагрузки в сочетании с несостоятельностью имплантов либо без таковой
- Ложный сустав
- Консолидацию в порочном положении
б) Список использованной литературы:
Abdelazeem A, Khedr A, Abousayed М, Seifeldin A, Khaled S. Management of displaced intra-articular calcaneal fractures using the limited open sinus tarsi approach and fixation by screws only technique. Int Orthop 2014;38(3):601-6. Показана эффективность хирургического лечения, включающего доступ в области пазухи предплюсны, обеспечивающий адекватную визуализацию и репозицию, и фиксацию винтами, у 33 пациентов (15 с переломами Sanders II и 18 с переломами Sanders III). Также авторы показали, что фиксации перелома винтами, как правило, бывает достаточно.
Basile A, Albo F, Via AG. Comparison between sinus tarsi approach and extensile lateral approach for treatment of closed displaced intra-articular calcaneal fractures: a multicenter prospective study. J Foot Ankle Surg 2016;55(3):513-21. В этом сравнительном исследовании в группе пациентов, у которых использовался ограниченный доступ в области пазухи предплюсны, отмечена более низкая частота раневых осложнений (р>0,05), меньшая продолжительность операции и уменьшение сроков ожидания операции (р<0,05).
Ebraheim NA, Elgafy И, Sabry FF, Freih M, Abou-Chakra IS. Sinus tarsi approach with trans-articular fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Int 2000;21 (2): 105-13. В этом ретроспективном анализе результатов лечения 106 внутрисуставных переломов пяЩ точной кости (99 пациентов) отмечены в целом удовлетворительные результаты применения доступа в области пазухи предплюсны. Авторы пришли к заключению, что принцип минимальной инвазии и минимальной внутренней фиксации может быть хорошим вариантом хирургического лечения переломов пяточной кости.
Feng Y, Shui X, Wang J, Cai L, Yu Y, Ying X, et al. Comparison of percutaneous cannulated screw fixation and calcium sulfate cement grafting versus minimally invasive sinus tarsi approach and plate fixation for displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:288. В этом исследовании сравнивались чрескожная фиксация переломов пяточной кости с пластикой сульфатом кальция (42 пациента) и минимально инвазивная фиксация с использованием доступа в области пазухи предплюсны (38 пациентов). Последний метод показал собственные преимущества в виде более оптимальной визуализации и возможности точной репозиции суставной поверхности, особенно при переломах Sanders III.
Nosewicz Т, Knupp М, Barg A, Maas М, Bolliger L, Goslings JC, Hintermann B. Mini-open sinus I tarsi approach with percutaneous screw fixation of displaced calcaneal fractures: a prospective computed tomography-based study. Foot Ankle Int 2012;33(11):925-33. Использование ограниченного доступа в области пазухи предплюсны при лечении 22 внутрисуставных переломов пяточной кости (9 переломов Sanders II, 13 переломов Sanders III) показало, что даже при сложных переломах пяточной кости этого минимально инвазивного доступа достаточно для анатомичной репозиции и стабильной фиксации. У большинства пациентов получены хорошие и отличные функциональные результаты, что, возможно, связано с меньшей операционной травмой мягких тканей.
Sanders R, Vaupel ZM, Erdogan M, Downes К, Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: long-term (10-20 years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification. J Orthop Trauma 2014;28(10):551-63. Этот сравнительный анализ еще раз подтвердил прогностическую ценность классификации Sanders: при минимальном периоде наблюдения 10 лет при переломах III типа подтаранный артродез был показан в четыре раза чаще, чем при переломах II типа. Кроме того, авторы показали, что для сохранения репозиции со временем не нужна ни костная пластика, ни синтез блокируемыми пластинами, поскольку потери репозиции в их исследовании не было практически никогда (3/108,0,9%).
Xia S, Lu Y, Wang H, Wu Z, Wang Z. Open reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach versus internal fixation with percutaneous plate via a sinus tarsi approach for calcaneal fractures—a randomized controlled trial, int J Surg 2014;12(5):475-80. При лечении 117 внутрисуставных переломов пяточной кости авторы использовали доступ в области пазухи предплюсны, выполняя из него репозицию и внутреннюю фиксацию пластинкой. Авторы нашли этот доступ более безопасным и эффективным, чем L-образный наружный доступ, и позволяющим получить удовлетворительные клинические результаты при минимальном числе осложнений.
Zhang T, Su Y, Chen W, Zhang Q, Wu Z, Zhang Y. Displayced intra-articular calcaneal fractures treated in a minimally invasive fashion: longitudinal approach versus sinus tarsi approach. J Bone Joint Surg Am 2014: 96(4):302-9. В группе из 167 пациентов результаты применения минимально инвазивного продольного доступа и доступа в области пазухи предплюсны при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости II и III типа по Sanders оказались схожими, при этом отмечено более низкое число осложнений и уменьшение продолжительности вмешательства при использовании минимально инвазивной техники. Однако при переломах Sanders IV доступом выбора должен быть доступ в области пазухи.
