МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для доступа
  2. Техника, этапы доступа
  3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

Техника, этапы доступа в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости

а) Положение пациента:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости осуществляется в положении на боку
- Мы предпочитаем полноценное положение на боку с фиксацией туловища с помощью подушек и укладыванием оперируемой конечности на валик из свернутых простыней или полотенец
- Коленный сустав сгибается, а пятка помещается на уровне угла операционного стола (рис. 4)

Доступ в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
Рисунок 4

Нюансы укладки пациента:
• Рентгенопрозрачный операционный стол упростит интраоперационный флюороскопический контроль
• Рекомендуется подкладывать валик в подмышечную область для предотвращения сдавления сосудисто-нервного пучка

Оснащение:
• Подушки для укладки
• Мягкие подушки под противоположную конечность и подмышечную область для защиты малоберцового нерва и плечевого сплетения

Спорные моменты:
• Если планируется одновременное использованиё медиального доступа, пациент может быть уложен в положение на спине. В таком случае использование валика под спину на стороне операции позволит добиться необходимой внутренней ротации стопы

Нюансы техники:
• Локализация пазухи предплюсны под флюороскопическим контролем упростит выбор оптимального доступа

Ошибки техники:
• Если расширить доступ слишком далеко кзади, может быть повреждена пяточно-малоберцовая связка
• Существует риск повреждения икроножного нерва, поэтому лучше идентифицировать его на начальном этапе доступа

Оснащение:
• Дистрактор Hintermann

Доступ в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
Рисунок 5

б) Порты и доступы:
- Сделайте слегка изогнутый разрез (длиной 4-6 см) от верхушки наружной лодыжки до пазухи предплюсны (рис. 5, А)
- Обнажите вход в пазуху (рис. 5, Б)
- Удалите гематому
- Введите спицу Киршнера в шейку таранной кости и еще одну в наружную стенку пяточного бугра
- Установите на спицы дистрактор Hintermann
- Постепенно выполните дистракцию подтаранного сустава (рис. 5, В)

в) Техника операции:

Доступ в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
Рисунок 6

1 этап: репозиция суставной поверхности:
- Поэтапно выполняется репозиция сустазнойтюзерхности (рис. 6, А):
• Медиальный фрагмент приподнимается распатором и репонируется относительно суставной поверхности таранной кости
• Выполняется репозиция промежуточного фрагмента, если он есть
• Выполняется репозиция фрагмента наружной стенки
• Для удержания достигнутой репозиции фрагменты можно фиксировать спицами (рис. 6, Б)
- Передний фрагмент репонируется относительно заднего по линии перелома
- Фрагменты временно фиксируются спицами

Нюансы 1 этапа операции:
• Репонированные фрагменты задней фасетки можно временно фиксировать к таранной кости спицами со стороны подошвенной поверхности стопы (рис. 6, В)

Ошибки 1 этапа операции:
• Неадекватная репозиция промежуточного фрагмента может привести к недостаточно качественной репозиции задней фасетки, что хорошо видно в проекции по Broden (рис. 6, Г)
• Недостаточная репозиция задней фасетки не позволит восстановить угол Бёлера

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Костная пластика с целью создания опоры и увеличения стабильности задней фасетки
• Мы согласны с другими авторами, что костная пластика не имеет особых преимуществ. Кроме того, она характеризуется потенциальным риском смещения медиального фрагмента, которое может скомпрометировать сосудисто-нервный пучок в тарзальном канале

Доступ в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
Рисунок 7

2 этап: фиксация суставной поверхности:
- Один конец 2,5-мм пластинки закругляется в соответствии с формой задней части пяточной кости (рис. 7, А)
- Сначала пластинка фиксируется в задней части 2-3 винтами (рис. 7, Б)
- Затем пластинка фиксируется к переднему фрагменту пяточной кости
- Внутренняя фиксация завершается введением винта позади пазухи предплюсны в опору таранной кости

Нюансы 2 этапа операции:
• Использование анатомически премоделированной пластины может упростить процесс фиксации
• Использование неблокируемых винтов позволяет плотно прижать пластинку к кости и добиться межфрагментарной компрессии, увеличивая тем самым стабильность фиксации

Ошибки 2 этапа операции:
• Недостаточно отмоделированная пластинка может привести к смещению фрагментов в процессе их фиксации

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Использование блокируемых винтов не имеет каких-либо преимуществ

Доступ в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
Рисунок 8

3 этап: репозиция и фиксация пяточного бугра:
- После восстановления угла Бёлера и репозиции суставной поверхности задней фасетки пяточный бугор обычно оказывается достаточно хорошо репонированным (см. рис. 7, Б);
- Если имеется остаточное варусное смещение и/или укорочение пяточной кости, в пяточный бугор можно ввести стержень Штейнманна и путем дистракции по наружной поверхности устранить остаточное смещение (рис. 8, А)
- Одна спица Киршнера вводится со стороны нижней поверхности пяточного бугра в косом направлении до субхондральной кости задней фасетки
- Для Фиксации обычно используются 4,5- или 5,5-мм канюлированные винты с полнотелой резьбой (рис. 8, Б).

Нюансы 3 этапа операции:
• Для увеличения стабильности фиксации и сопротивляемости вторичному варусному отклонению и укорочению можно ввести второй винт вдоль нижней поверхности пяточного бугра в нижнюю часть переднего отростка пяточной кости
• Внесуставные переломы с отделением зоны прикрепления ахиллова сухожилия или расхождением фрагментов >2 мм репонируется чрескожно репозицион-ным зажимом и фиксируются винтом со стороны задневерхней поверхности пяточного бугра в направлении вниз и дистально (рис. 8, В)

Ошибки 3 этапа операции:
• Отсутствие опоры для задней фасетки за счет введения под нее опорного винта может привести к вторичному смещению заднего края задней фасетки и уплощению угла Вёлера

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Репозиционный зажим

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Использование дополнительной пластинки между пазухой предплюсны и задненижним краем пяточного бугра увеличивает стабильность конструкции (см. рис. 8, В)
• Подобные конструкции показаны лишь при оскольчатых переломах

4 этап: закрытие раны:
- Рана ушивается послойно, кожа ушивается отдельными узловыми швами 3-0 (рис. 8, Г)
- На стопу накладывается компрессирующая повязка
- Стопа фиксируется в нейтральном положении шиной (рис. 8, Д).

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Мы не дренируем рану, боясь обескровливания кровоточащей кости

- Также рекомендуем "Уход после операции доступа в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.6.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.