Техника, этапы доступа в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
а) Положение пациента:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости осуществляется в положении на боку
- Мы предпочитаем полноценное положение на боку с фиксацией туловища с помощью подушек и укладыванием оперируемой конечности на валик из свернутых простыней или полотенец
- Коленный сустав сгибается, а пятка помещается на уровне угла операционного стола (рис. 4)
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Рентгенопрозрачный операционный стол упростит интраоперационный флюороскопический контроль
• Рекомендуется подкладывать валик в подмышечную область для предотвращения сдавления сосудисто-нервного пучка
Оснащение:
• Подушки для укладки
• Мягкие подушки под противоположную конечность и подмышечную область для защиты малоберцового нерва и плечевого сплетения
Спорные моменты:
• Если планируется одновременное использованиё медиального доступа, пациент может быть уложен в положение на спине. В таком случае использование валика под спину на стороне операции позволит добиться необходимой внутренней ротации стопы
Нюансы техники:
• Локализация пазухи предплюсны под флюороскопическим контролем упростит выбор оптимального доступа
Ошибки техники:
• Если расширить доступ слишком далеко кзади, может быть повреждена пяточно-малоберцовая связка
• Существует риск повреждения икроножного нерва, поэтому лучше идентифицировать его на начальном этапе доступа
Оснащение:
• Дистрактор Hintermann
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Сделайте слегка изогнутый разрез (длиной 4-6 см) от верхушки наружной лодыжки до пазухи предплюсны (рис. 5, А)
- Обнажите вход в пазуху (рис. 5, Б)
- Удалите гематому
- Введите спицу Киршнера в шейку таранной кости и еще одну в наружную стенку пяточного бугра
- Установите на спицы дистрактор Hintermann
- Постепенно выполните дистракцию подтаранного сустава (рис. 5, В)
в) Техника операции:
Рисунок 6
1 этап: репозиция суставной поверхности:
- Поэтапно выполняется репозиция сустазнойтюзерхности (рис. 6, А):
• Медиальный фрагмент приподнимается распатором и репонируется относительно суставной поверхности таранной кости
• Выполняется репозиция промежуточного фрагмента, если он есть
• Выполняется репозиция фрагмента наружной стенки
• Для удержания достигнутой репозиции фрагменты можно фиксировать спицами (рис. 6, Б)
- Передний фрагмент репонируется относительно заднего по линии перелома
- Фрагменты временно фиксируются спицами
Нюансы 1 этапа операции:
• Репонированные фрагменты задней фасетки можно временно фиксировать к таранной кости спицами со стороны подошвенной поверхности стопы (рис. 6, В)
Ошибки 1 этапа операции:
• Неадекватная репозиция промежуточного фрагмента может привести к недостаточно качественной репозиции задней фасетки, что хорошо видно в проекции по Broden (рис. 6, Г)
• Недостаточная репозиция задней фасетки не позволит восстановить угол Бёлера
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Костная пластика с целью создания опоры и увеличения стабильности задней фасетки
• Мы согласны с другими авторами, что костная пластика не имеет особых преимуществ. Кроме того, она характеризуется потенциальным риском смещения медиального фрагмента, которое может скомпрометировать сосудисто-нервный пучок в тарзальном канале
Рисунок 7
2 этап: фиксация суставной поверхности:
- Один конец 2,5-мм пластинки закругляется в соответствии с формой задней части пяточной кости (рис. 7, А)
- Сначала пластинка фиксируется в задней части 2-3 винтами (рис. 7, Б)
- Затем пластинка фиксируется к переднему фрагменту пяточной кости
- Внутренняя фиксация завершается введением винта позади пазухи предплюсны в опору таранной кости
Нюансы 2 этапа операции:
• Использование анатомически премоделированной пластины может упростить процесс фиксации
• Использование неблокируемых винтов позволяет плотно прижать пластинку к кости и добиться межфрагментарной компрессии, увеличивая тем самым стабильность фиксации
Ошибки 2 этапа операции:
• Недостаточно отмоделированная пластинка может привести к смещению фрагментов в процессе их фиксации
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Использование блокируемых винтов не имеет каких-либо преимуществ
Рисунок 8
3 этап: репозиция и фиксация пяточного бугра:
- После восстановления угла Бёлера и репозиции суставной поверхности задней фасетки пяточный бугор обычно оказывается достаточно хорошо репонированным (см. рис. 7, Б);
- Если имеется остаточное варусное смещение и/или укорочение пяточной кости, в пяточный бугор можно ввести стержень Штейнманна и путем дистракции по наружной поверхности устранить остаточное смещение (рис. 8, А)
- Одна спица Киршнера вводится со стороны нижней поверхности пяточного бугра в косом направлении до субхондральной кости задней фасетки
- Для Фиксации обычно используются 4,5- или 5,5-мм канюлированные винты с полнотелой резьбой (рис. 8, Б).
Нюансы 3 этапа операции:
• Для увеличения стабильности фиксации и сопротивляемости вторичному варусному отклонению и укорочению можно ввести второй винт вдоль нижней поверхности пяточного бугра в нижнюю часть переднего отростка пяточной кости
• Внесуставные переломы с отделением зоны прикрепления ахиллова сухожилия или расхождением фрагментов >2 мм репонируется чрескожно репозицион-ным зажимом и фиксируются винтом со стороны задневерхней поверхности пяточного бугра в направлении вниз и дистально (рис. 8, В)
Ошибки 3 этапа операции:
• Отсутствие опоры для задней фасетки за счет введения под нее опорного винта может привести к вторичному смещению заднего края задней фасетки и уплощению угла Вёлера
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Репозиционный зажим
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Использование дополнительной пластинки между пазухой предплюсны и задненижним краем пяточного бугра увеличивает стабильность конструкции (см. рис. 8, В)
• Подобные конструкции показаны лишь при оскольчатых переломах
