Техника, этапы операции чрескожной фиксации переломов таранной кости
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, стопы располагаются у края операционного стола
- На бедро на стороне операции накладывается турникет
- Возможно использование ногодержателя, фиксирующего дистальную часть бедра и позволяющего свободно свесить голень и стопу пациента (рис. 4)
- Такое положение обеспечивает возможность свободно манипулировать стопой во время закрытой репозиции и использовать передние порты для артроскопии голеностопного и подтаранного суставов
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
- Использование ногодержателя, не фиксирующего голень пациента, позволяет при необходимости разогнуть коленный сустав и манипулировать стопой, придавая ей любое желаемое положение
- Небольшой разворот пациента в противоположную от оперируемой стопы сторону упростит артроскопический доступ к подтаранному суставу, если это будет необходимо во время операции
Ошибки укладки пациента:
- Жесткая фиксация голени усложнит выполнение репозиции и последующее введение канюлированных винтов
Оснащение:
- Ногодержатель
Спорные моменты:
- Положение на боку для упрощения артроскопического доступа к подтаранному суставу
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Центральный доступ (в области наружного края сухожилия передней большеберцовой мышцы) используется для введения артроскопа в голеностопный сустав (рис. 5):
• Один или два дополнительных порта (например, переднелатеральный и переднемедиальный) при необходимости могут использоваться для репозиции перелома и дебридмента (см, рис. 5)
• Дополнительные порты могут использоваться для доступа в пазуху предплюсны и задний отдел подтаранного сустава
Нюансы техники:
• При любых сомнениях выбирайте идеальное место формирования порта под контролем флюороскопии (например, в случаях изменений окружающих мягких тканей вследствие отека)
• Для лучшей визуализации и предотвращения повреждения мягких тканей при введении артроскопа предварительно наполните сустав физраствором
• Перед формированием латерального порта локализуйте поверхностный малоберцовый нерв
• Передний центральный порт при необходимости может быть расширен до мини-открытого доступа для оптимальной визуализации перелома (например, в случае оскольчатого перелома медиальной области шейки)
Ошибки техники:
• Неоптимальное позиционирование портов затруднит вход в голеностопный сустав и визуализацию
Оснащение:
• Для эвакуации гематомы и визуализации перелома используйте шейвер
Спорные моменты:
• Использование переднемедиального и переднелатерального портов может потребовать формирования дополнительного центрального доступа в случаях, если появляется необходимость открытой визуализации перелома
в) Техника операции:
1 этап: первичное лечение перелома:
- Переломы I и II типа по Hawkins: иммобилизация
- Переломы III типа по Hawkins: закрытая репозиция и иммобилизация
- Иммобилизация и возвышенное положение до купирования посттравматического отека
Рисунок 6
Рисунок 7
2 этап: репозиция перелома и внутренняя фиксации:
- После введения артроскопа эвакуируйте гематому и внимательно осмотрите полость сустава и перелом
- Выполните репозицию перелома путем отведения и пронации стопы
- Если репозиции мешает интерпозиция костным фрагментом, раскройте линию перелома путем приведения и супинации стопы и при необходимости удалите этот фрагмент
- По достижении адекватной репозиции, подгвержденной артроскопически и флюороскопически, первая спица вводится со стороны тыльно-медиального края головки таранной кости и направляется в заднемедиальный отдел тела (рис. 6, А)
- Вторая спица вводится из тыльно-лагерального края головки таранной кости в заднелатеральный отдел тела (рис. 6, Б)
- После выбора подходящей длины винтов по каждой спице в таранную кость вводится 4,5-мм канюлированный винт (у крупных пациентов используются 5,5-мм винты) (рис. 6, В-Е)
- На рис. 7 представлена артроскопическая картина до (рис. 7, А) и после (рис. 7, Б) репозиции.
Нюансы 2 этапа операции:
• Для фиксации перелома со стороны медиальной поверхности в головку и тело таранной кости можно ввести две спицы
• Для компрессии фрагментов после репозиции можно воспользоваться специальным дистрактором (дистрактором Hintermann)
• Введение винтов на максимальном расстоянии друг от друга увеличивает ротационную стабильность остеосинтеза
• В случаях оскольчатых переломов для сохранения длины шейки таранной кости (что актуально для медиальной части шейки) используются винты с полнотелой резьбой
• Остаточный дефект в зоне оскольчатого перелома (например, по тыльно-медиальной поверхности шейки после удаления фрагментов) можно заполнить фибриновым клеем
Ошибки 2 этапа операции:
• Использование компрессирующих винтов может привести к укорочению шейки таранной кости, укорочению медиальной колонны и супинации стопы
Инструментарий и импланты 2 этапа стопы:
• Канюлированные винты 4,5-5,5 мм в зависимости от размеров пациента
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Доступ к подтаранному суставу можно выполнить в области пазухи предплюсны, однако если уже достигнута удовлетворительная репозиция, целесообразность этого доступа сомнительна, и кроме того, он может стать причиной еще более значимого нарушения и без того бедного кровоснабжения шейки таранной кости
3 этап: если закрытая репозиция невозможна:
- Артроскоп извлекается и центральный порт расширяется продольным разрезом 4-5 см вдоль срединной линии стопы
- Рассекается удерживатель разгибателей
- Артротомным доступом обнажается перелом
- Выполняется открытая репозиция перелома
- Предварительная фиксация перелома выполняется спицами, как и при артроскопической операции, по спицам затем вводятся винты
