Показания для доступа в области пазухи предплюсны при переломах пяточной кости
а) Показания:
- Переломы типа «утиный клюв» со смещением
- Внесуставные переломы со смещением >1 см и отрывом ахиллова сухожилия и/или смещением точки его прикрепления >2 мм:
• При повреждении кожи показано хирургическое лечение в экстренном порядке
- Переломы II и III типа по Sanders:
• Смещение задней фасетки >2-3 мм, уплощение угла Бёлера или варусная деформация пяточного бугра
- Переломы переднего отростка с вовлечением >25% суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава
Ошибки при выборе показаний:
• Злостные курильщики
• Васкулопатии
Спорные моменты:
• Исходное значение угла Бёлера <0°
• Первичный подтаранный артродез при переломах Sanders IV
Варианты лечения:
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием:
- Расширенного доступа
- Ограниченного доступа в области пазухи предплюсны
• Чрескожная репозиция и фиксация
• Консервативное лечение
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Клиническое обследование:
- Симптомы
- Боль
- Физикальное обследование:
• Диффузная болезненность при пальпации
• Кровоизлияния и отек
• Укорочение, расширение пяточной кости с варусной деформацией?
Рисунок 1
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенография:
• Обязательно: боковая (рис. 1, А) и аксиальная (рис. 1, Б) проекции пяточной кости
• Опционально: проекция по Broden:
Обеспечивает визуализацию задней фасетки
Возможность интраоперационного контроля репозиции задней фасетки
Выполняется в нейтральном положении голеностопного сустава при внутренней ротации стопы под углами 40°, 30°, 20° и 10°
• Опционально: проекция по Harris:
Обеспечивает визуализацию пяточного бугра и позволяет увидеть расширение, укорочение и варусную установку пяточной кости
Выполняется в положении максимального тыльного сгибания в голеностопном суставе, рентгеновский луч направляется под углом 45°
• Опционально: рентгенография голеностопного сустава в прямой проекции (рис. 1, В):
Позволяет оценить смещение наружной стенки и связанный с этим подлодыжечный импинджмент
• Рентгенологические признаки:
Уменьшение угла Бёлера
Увеличение угла Джиссена
Укорочение пяточной кости
Варусная деформация пяточного бугра
Рисунок 2
• Измерения:
1. Угол Бёлера (в норме 20-40°):
Измеряется на рентгенограмме в боковой проекции
Уплощение (уменьшение) угла связано с коллапсом задней фасетки
Двойной контур свидетельствует о неконгруэнтности подтаранного сустава
2. Угол Джиссена (в норме 130-145°):
Увеличение связано с коллапсом задней фасетки - Компьютерная томография:
• Золотой стандарт:
- Проекции:
1. Полуфронтальная 30° (рис. 2, А):
Позволяет оценить смещение задней и средней фасетки
2. Аксиальная:
Используется для оценки конгруэнтности пяточно-кубовидного сустава (рис. 2, Б)
3. Сагиттальная:
Позволяет оценить смещение пяточного бугра (рис. 2, В)
- Магнитно-резонансная томография:
• Назначается для диагностики стрессовых переломов пяточной кости при нормальной рентгенологической картине и/или неясном диагнозе
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Следующие мягкотканные структуры необходимо защитить при использовании наружного и задненаружного доступов:
• Малоберцовые сухожилия, идущие вдоль задненаружного отдела подтаранного сустава
• Пяточно-малоберцовая связка, прикрепляющаяся кзади от малоберцового бугорка и расположенная глубже сухожилий
• Икроножный нерв, следующий параллельно и кзади от малоберцовых сухожилий, но выходящий более поверхностно на уровне нижнего удерживателя сухожилий (рис. 3, А)
- Костная анатомия:
• Верхняя поверхность пяточной кости несет переднюю, среднюю и заднюю суставные фасетки. У 60% пациентов передняя и средняя фасетки сливаются. Задняя фасетка наиболее крупная и служит опорой для тела таранной кости
• Нижняя поверхность таранной кости имеет соответствующие суставные поверхности. Наибольшей конгруэнтностью отличается задняя фасетка. Средняя и передняя фасетки менее конгруэнтны
• Таранная кость образует шаровидное сочленение с ладьевидной костью (рис. 3, Б)
